冠心病介入治疗的临床研究进展

邹旭

（合浦县人民医院，广西 合浦，536100）

近年来在人们生活方式、饮食结构的改变、社会人口老龄化的发展等多因素的影响下，冠心病（coronary heart disease，CHD）的发病率呈明显上升趋势，成为我国临床高发病[1]。CHD是由于冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起血管狭窄或堵塞，导致心肌急性、持续性缺血缺氧的心脏病，可引起患者出现心前区疼痛、心律失常等症状，严重者可危及生命[2]。因此，加强相关治疗尤为重要。1997 年，世界上首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）治疗成功，意味着CHD 的治疗进入介入治疗时代。我国于1984 年成功实施首例PTCA，为国内CHD 的治疗提供了一条重要的途径。目前经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已在临床得到广泛应用，在减轻症状、改善左室功能、提高远期生存率方面均具有重要意义。

1.CHD 病理机制

目前CHD 的病因及发病机制尚未完全明确，常见的病因学说包括脂肪浸润学说、平滑肌克隆学说、血小板聚集学说等。①脂肪浸润学说：该学说主要是指人体血液中脂质处于高水平状态，并以低密度、极低密度脂蛋白形式侵入动脉壁，促使平滑肌细胞增生，增加甘油三脂、胆固醇等脂质的生成；脂质与动脉壁多糖相结合形成沉淀，刺激纤维组织的增生而形成粥样斑块[3]。②平滑肌克隆学说：有学者认为，粥样斑块可能由突变的平滑肌细胞演变所得，且可被化学因素或病毒因素转化而形成良性平滑肌瘤，导致血管平滑肌的增生，并迁移至血管内膜下，从而导致动脉粥样硬化的形成[4]。③血小板聚集学说：血栓形成是CHD 的高危因素，而血小板聚集是血栓形成的基础；同时血小板聚集过程中还会释放激素、多肽、血栓素等物质，最终形成粥样硬化病变[5]。由此可见，动脉粥样硬化病变是CHD的病理基础，故治疗时可通过加强对该病理基础的干预而达到治疗的目的。

2.介入治疗在CHD 中的应用

2.1 血管的选择

目前常见的CHD 介入治疗的血管包括桡动脉和股动脉，其中桡动脉穿刺存在较大的动脉痉挛风险，股动脉穿刺后长期制动增加下肢静脉血栓形成风险。在相关研究中，程浩[6]等将经桡动脉与经股动脉穿刺进行对比，结果发现前者临床有效率为97.14%，高于后者85.14%，差异显著；前者相关血管并发症发生率为3.34%，低于后者33.78%，差异显著，说明经桡动脉途径进行介入治疗不仅能够提升治疗效果，还能提升安全性。分析原因在于：虽股动脉管腔较大，穿刺成功率高，但其生理位置较深，且和股静脉伴行，穿刺后压迫止血的难度较大，治疗时间较长，故术后并发症较多；术后的长期（至少24h）制动会造成该类患者的卧床时间长于经桡动脉穿刺者，增加血栓、血肿的发生风险[7]。

2.2 介入治疗方法

溶栓治疗：溶栓治疗主要是经动脉穿刺后注入溶栓剂，可有效消除血栓，恢复心肌血流，常见的包括静脉溶栓和动脉溶栓。目前认为急性病变4.5～6h 内为溶栓治疗的时间窗，但实际工作中部分患者因错过时间窗而无法接受溶栓治疗；此外，该疗法还存在较大的出血风险，故临床应用受到一定限制[8-9]。

血管成形术（PTCA）：PTCA 是治疗CHD 管腔狭窄的主要介入性手段，主要是利用球囊扩张血管而促使管腔直径增大，恢复冠脉血流。在PTCA 手术过程中，需要利用球囊对血管进行扩张而利于支架的释放，为支架植入创造更良好的条件。当冠状动脉存在严重狭窄病变时，支架通过导丝进入病变血管后不易释放，需提前使用球囊进行扩张，促进支架的释放，称为预扩球囊[10]；针对严重钙化病变者，支架置入后扩张不满意，需要将特殊的球囊送至扩张不满意部位，利用高压扩张促使支架贴壁良好，达到满意的扩张效果，避免残余狭窄，促进血管的通畅，称为后扩球囊[11]。

支架植入术：该介入术式属机械性治疗手段，主要是将支架永久植入冠状动脉病变处以支撑管腔，维持冠脉内良好的血液循环，可很好地解决PTCA 后血管再狭窄的问题，降低心血管疾病的病死率[12]。随着研究的深入，植入支架的材质也得到了发展。药物涂层支架（DES）是球囊扩张与药物洗脱技术相结合的产物，最初于2001 年被证实具有降低冠脉再狭窄的效果，后2006 年其安全性受到争议：DES 相较于裸金属支架（BMS），不仅不会降低总死亡率和心肌梗死的预后终点，还存在增加预后终点的趋势，且该危险性会随着随访时间的延长而增加；2008年通过3620 例的大规模临床实践，DES 的临床安全性得到肯定，使得PCI 治疗冠状动脉分叉病变、左主干病变、＞30mm 的长病变、再狭窄病变等复杂病变成为可能[13]。目前常见的药物包括紫杉醇、西罗莫司，合并糖尿病者可使用依维莫司、佐他莫司等，有研究通过Meta 分析发现各种药物的短疗程与长疗程对比，所取得的主要复合终点均无显著差异；而针对非老年患者，应用紫杉醇或西罗莫司可在指南推荐的基础上适当延长抗血小板疗程[13]。尽管DES 相较于BMS 具有优势，但支架所带来的再狭窄及血栓形成的问题，仍是临床治疗中不可忽视的重要部分。

药物涂层球囊（DCB）：DCB 主要是利用球囊载入抗细胞增殖药物，球囊释放过程中，药物可充分释放至血管壁，有效抑制再狭窄，在某些特定病变中取得良好的疗效及安全性。有研究总结DCB 的优势包括：可提高病变局部药物浓度；避免金属和聚合物形成的慢性炎症反应；可缩短双联抗血小板的治疗周期；降低分支闭塞风险；相较于DES 通透性好，可提高手术成功率[14]。张飞飞等将DES 与DCB 进行对比研究，将64 例PCI 术后再狭窄患者作为研究对象，结果发现DCB 组扩张时间、残余狭窄率高于DES 组，扩张压低于DES 组，差异显著；二者主要不良心血管事件（MACE）发生率对比无显著差异，提示二者疗效与安全性相当，均可用于CHD 的治疗。

3.小结

目前CHD 的介入治疗方法多样，其中小血管病变、复杂病变均有疗效佳且安全性高的治疗方案。介入治疗作为一种微创治疗方式，可显著减少对机体造成的损伤，患者依从性及满意度较高。可降解DES 的出现，可有效避免BMS 引起的慢性炎症问题，但其所带来的再狭窄、血栓形成问题仍不可忽视。相信随着诊疗操作技巧及器械的进步，以及对CHD 病理机制的深入研究，CHD 的介入治疗将会得到更大的发展，为患者的生活及预后提供保障。