论小柴胡汤及加减方应用之升降出入

郑华津，纪 伟

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210023)

《伤寒杂病论》记载，小柴胡汤由柴胡(半斤)、黄芩、人参、炙甘草、生姜(各三两)、大枣(十二枚)、半夏(半升)七味药组成。小柴胡汤证主要由往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食，以及少阳病提纲证：口苦、咽干、目眩、脉弦构成，即“柴胡八大证”。其辨证虽然出自六经，亦属八纲范畴，只要把握病证在六经中阴阳、表里、寒热、虚实的传变规律，就可依据“但见一证便是，不必悉具”的辨证特点进行灵活加减应用。正如徐大椿[1]所言：“凡可通用之方，必有加减之法。”本研究将从气的升降出入中总结病证在出表、入里以及邪正交争于半表半里的变化特点，并结合具体疾病及现代研究，探讨仲景加减之法的辨证应用，论述如下。

1 小柴胡汤证六经八纲概述

1.1 从太阳病篇看小柴胡汤证

《伤寒论》第37条首提小柴胡汤：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”此条文说明小柴胡汤方证的病位并不在表。从“浮细”脉象上看，在表正邪交争逐渐衰退，而躯体症状并不是十分明显，多出现为嗜卧等气血虚耗不荣神明的表现；若用汗、吐法，则津气不足；误下，则正衰邪进，故而采用和解法，攘外安内。徐大椿[1]《医学源流论》中“小柴胡之力，全在人参也”，正是此意。虽十日过经，若脉“但浮”而不弱，说明正气充足，就可“与麻黄汤”等汗剂驱邪外出。另一方面，此条文提到“胸满胁痛”，有别于其他体表肢体骨节疼痛的太阳病证候表现以及高热腹实的阳明病证候表现。胸胁部，从纵向看处于三焦中上部，从横向看又处于皮里膜外与脏腑的中外部，因而是三阳证汇聚的枢机病位。故小柴胡汤方是应用于病位在半表半里、病性属阳证且虚实夹杂的方剂[2]。

1.2 小柴胡汤证的表里、虚实、寒热

伤寒六经不出八纲辨证范畴。就小柴胡汤证具体病机而言，张仲景在《伤寒论》第97条中已经做了详细论述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”如果机体正气相对较充足，机体御邪能力尚存，疾病除了自然病程以外，机体多会以三阳证的形式出现。因太阳气血虚弱才使邪气乘机入少阳，继而结于胁下正邪分争。文中“邪气因入”其所谓入于何地，又源于何处，答案不外乎表里相传，属气之升降出入。表里本身就是一对阴阳，是作为八纲六经中一组重要的病位概念[2]，张仲景在书中并无专论，但在多处以“救表“和”救里”的论述表现出来，表述上有别于五脏表里关系，如第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”可以理解为胃肠道之里对应于肢体骨节之表[2]。故而，小柴胡汤所在少阳半表半里，在两阳之间，既需要与太阳表共筑防线，又需要助阳明太阴里所化生精气供给正气。综合条文，太阳卫外不足，少阳病可由太阳传入半表，虚实夹杂。方中柴胡、黄芩、半夏辛开苦降，泄热祛邪，调理气机；人参、甘草、生姜、大枣甘温调补，顾护正气。小柴胡汤兼顾三经，畅达三焦，扶正祛邪，体现了少阳调理枢机的特点。

2 枢机不利，变证纷起

正因半表半里的病位特点，少阳病所出现的症状就比较多，如《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”气有升降，亦有出入，结合六经传变特点，主要表现在三个方面：一是邪与正争有向上、向外的趋势，可从半表出，如“往来寒热”“喜呕”等；二是邪正交争半表半里郁热气结，如“胸胁苦满”“胁下痞硬”“心烦”“胸中烦”“渴”“身有微热”“小便不利”“咳”等；三是邪更进陷于半里，如“嘿嘿不欲饮食”“喜呕”“或腹中痛”“腹痛而呕”“心下悸”“热入血室”等。所涉及的疾病种类多样，文献报道较多的主要有发热与肺系疾病，以及消化、免疫、神经系统、妇科、肾病等疾病。

2.1 用于发热与肺系疾病

柴胡在《中药学》教材中属解表药[3]，其性味辛、苦、微寒，能疏散退热，可疏肝解郁。小柴胡汤中柴胡用量八两，用量之大足以泄热开郁散邪，兼顾三经用量不宜过轻。小柴胡方证中最典型的发热就是“往来寒热”，作为小柴胡方证“但见一证便是”的四证之一，应用起来也是有前提的。《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”其前提就是由太阳表证传来。这与厥阴病篇热厥交替大有不同，若盲目撤热反致“除中”；若是“阳明中风”有潮热亦可通过加减以和解之法治之。徐建虎等[4]通过文献收集2 898例应用小柴胡的古代医案，发现外感方面应用频率最高，其中“往来寒热”为主证的占17.29%，次于提纲证“口苦”( 35.82 %)。现代研究发现柴胡可以解热、抗炎、抗病毒、抑制炎性介质释放及渗出等[5]，此为小柴胡汤辨证施治治疗外感发热的明确依据。不典型“往来寒热”[6]患者，往往持续发热不退，时低时高，需参考小柴胡汤证“口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕以及脉弦”，辨表里虚实，通过脉证合参，只要辨证得当，对于不明原因发热及肿瘤引起的发热可取得明显的退热效果[7-8]。在药物加减方面，依据《伤寒论》第96条之加减法：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”仿照原文大意，在津气尚足时可与桂枝助汗，使邪气从表而出。

《伤寒论》第230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。”说明小柴胡汤证主因上焦结气不通所致。因而，肺系疾病及头面孔窍渗出疾病也可应用小柴胡汤。由于上焦气结水停，聚水成痰。小柴胡汤证加减条文中“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，祛参枣防止壅滞，用五味子、干姜一收一散，温化水饮，配合主方辛开苦降、调畅气机，再根据具体寒热虚实的不同进行加减。有研究采用小柴胡汤及加减治疗感冒后咳嗽不愈、小儿夜间咳嗽、变应性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、顽固性咳嗽等，效果显著[9-13]。

2.2 用于免疫系统疾病

少阳证在半表半里，出于半表则兼见表证以及上焦阳证，进于半里多兼里证及下焦阳证，与邪气交争半表半里症状繁多。因此不难理解小柴胡汤证及加减方适用于广泛的疾病谱。近年来，小柴胡汤对免疫系统的影响作用也备受关注。小柴胡汤在自身免疫性疾病中的免疫调节作用充分体现了其和解少阳的特点。小柴胡汤证的其中一项鲜明特点是“正邪分争，往来寒热，休作有时”，这与自身免疫性疾病以及部分肿瘤的特点相似。周真[14]研究小柴胡汤对健康人或动物中与肿瘤坏死因子、干扰素、细胞白介素相关的作用，其结果表明小柴胡汤对上述因子的作用是正向促进，其原因可能是人参、大枣、甘草在小柴胡汤中发挥了重要的免疫调节作用[15]。故而，可以因此理解“小柴胡之力，全在人参”的含义——即突出正气及后天之本对机体及病程的积极影响。与之类似，曹峰等[16]研究发现，小柴胡汤可降低脂多糖诱导发热大鼠的体温和血清中细胞白介素-1β、细胞白介素-6、肿瘤坏死因子-α浓度，并与柴胡计量呈现一定的正相关。小柴胡汤本身在具有糖皮质激素样作用的同时，可上调糖皮质激素受体，使糖皮质激素增效[17]，有助于自身免疫性疾病患者减停激素，降低小柴胡汤的不良反应发生率[18]。目前，小柴胡汤已被广泛应用于类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等的辨证论治中[6]。

2.3 用于神经系统疾病

肝属木，主调畅气机，心火主神志，肝气不舒则气滞，肝体阴而用阳，母病及子且因“母能令子虚”，故而神志多为“郁郁微烦”，或因正邪交争气血虚而“脉浮细而嗜卧”；躯体上除了累及所生之心火又能影响所克之脾土，故而出现“胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”等“郁证”的症状。同时，少阳枢机不利、气机不畅也可影响经络的运行，肝经至巅顶而胆经络两旁，相应部位可出现不同病理性症状。小柴胡临床上可辨证用于少阳内寄相火或外邪侵入，致使心胆不宁所导致的失眠[19]。小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅、五脏安和、阴阳平衡而神安，其加减多用于焦虑、抑郁、癔病等的治疗[20]。这可能是因为小柴胡汤可升高5-羟色胺、降低谷氨酰胺，从而调节脑内多种神经递质的紊乱[21]。此外，小柴胡的加减合方还可用于偏头痛、三叉神经痛、中风后抑郁等[22-23]，其具体药物应用法则为：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚。”徐大椿谓之“不呕不必用半夏，烦不可用人参，栝蒌实除胸痹，此小陷胸之法”。加减精妙，体现了经方药简力专之妙。

2.4 用于消化系统疾病

前文提到，机体少阳枢机不利，导致上焦气结、中焦脾不升、胃不降、胃气不和，腹中气滞。小柴胡汤证条文：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”在《神农本草经》中，柴胡“治心腹胃肠中气结，饮食积聚寒热邪气，推陈致新”，配合加量的芍药“治邪气腹痛，除血痹破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，祛邪行气，缓急止痛，推陈致新，恢复脾胃升降气机[24]。可辨证用于治疗糖尿病胃轻瘫、胃食管反流病、慢性胆囊炎、肠易激综合征、消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎、老年性便秘等[24-29]。另外，小柴胡汤原文加减提到“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”，半夏消痰饮，渴故不用，重用人参、栝蒌根生津止渴。小柴胡汤调三焦，行津气以治渴，多以咽干而渴、口干苦、胁肋隐痛、心烦、脉弦等为主证，辨治消渴，治疗糖尿病[30]。

小柴胡汤对于肝病如肝炎、肝纤维化及黄疸等也有显著作用。小柴胡汤加减条文提到：“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。”《神农本草经》言：“柴胡味苦平，主心腹，治心腹胃肠中气结，饮食积聚寒热邪气，推陈致新。”配牡蛎则疏肝养阴、软坚散结。江山等[31]研究小柴胡汤对肝纤维化大鼠的抗肝纤维化作用，发现小柴胡汤能升高大鼠白介素-2水平，降低白介素-6水平，减轻肝损伤，从而干预肝纤维化。曾奕玮等[32]对小柴胡汤联合核苷类药物治疗乙型肝炎肝纤维化的临床疗效进行了荟萃分析，结果显示该联合用药对抗肝纤维化有益。小柴胡汤还可以通过下调 JAK2-STAT3通路的表达，治疗大鼠肝纤维化[33]。孙妩弋等[34]开展了对中药和天然药物治疗肝纤维化的研究，结果显示，小柴胡汤具有抑制肝炎病毒复制的作用，从病因上可以阻断病毒性肝炎的发病过程；小柴胡汤同时具有保护和促进肝细胞再生的作用，以及抗炎作用，并可作用于T细胞和巨噬细胞参与免疫调节；可用于病毒性肝炎、肝纤维化、慢性乙型肝炎合并慢性胆系疾病等以胁下痞硬、默默不欲饮食为主要表现的疾病[35]。国外小柴胡汤说明书提及不得与干扰素联用的禁忌[36]，认为联用可能会增加肺间质病变风险，尽管概率很低，但不能忽视。在减轻肝功能损伤方面，小柴胡汤可促进肝内合成与代谢，增强肝细胞对有害因素的抵抗能力[37]。近年来的网络药理学研究[38]显示，小柴胡汤可能是通过调控细胞增殖、细胞凋亡、调控炎症因子的表达从而发挥保肝作用。

2.5 用于妇科与肾系疾病

妇人中风往来寒热或者伤寒发热，经水适来，正当“血弱气尽，腠理开”，因而“邪气因入”导致“热入血室”，此乃乘虚而入，属顺势而为，仍可予小柴胡汤和解，不可发汗误治亡津液。小柴胡汤辨证用于行经发热、感冒、头疼、焦虑抑郁以及更年期综合征等都有较好疗效。《金匮要略》提及“产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，因而在肝血亏虚、阳气偏亢的状态下依然可以辨证施治使用小柴胡汤，而不拘泥于后世“柴胡截肝阴”的说法[39]。“热入血室，其血必结”，对于外感引起的肾系疾病也可看作“热入血室”乘虚而入的表现。《黄帝内经》有“胃者肾之关”之说，慢性肾炎患者脾土不能制肾水，水饮浸滞脾土，脾不升清、肾不摄精则有蛋白尿，胃气不降故见呕吐，肾失气化则少尿，“热入血室”正邪交争而发热。对于肾病呕而发热可结合《伤寒论》第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”以及“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”等条文辨证论治加减处方，主畅三焦气机，攻补兼施。丁世永等[40]将小柴胡汤辨证应用于慢性肾小球肾炎，临床研究结果显示，小柴胡汤可以通过调节慢性肾小球肾炎少阳病患者机体免疫紊乱而改善炎症，如调节Th1/Th2细胞平衡、Th17细胞功能等。其他方面如男科、耳鼻喉科等的疾病亦可根据辨证异病同治。

3 结语

综上所述，小柴胡汤的应用出自伤寒六经，未出八纲辨证，实则兼顾三焦、涉及五脏。基于少阳病半表半里的特殊病位，疾病在传变过程中可由正气之盛衰与病邪之深浅产生出表、入里以及交争与半表半里等不同的病证状态。同时，结合发病时机体可有合病与并病的特点，由此衍生出了小柴胡汤及其加减所治疗的疾病谱呈现出多样性的特点，体现了中医整体观念、辨证论治、异病同治的特点及优势，也体现出“和法”作为经典治疗方法的独特优势。