中医防治髋部骨折术后深静脉血栓研究进展

黄晓焱，孔令俊，王晨亮，邓叶龙

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000)

下肢深静脉血栓主要是由于血液在深静脉血管内凝结，使得静脉血流瘀滞，以及深静脉血管壁受损，导致血流运行不畅所引发的疾病，可伴有患肢肿胀、静息痛、凹陷性水肿及浅静脉曲张，是髋部骨折术后常见并发症。研究资料显示，髋部骨折术后DTV严重时往往会导致患者死亡[1-2]。因此，对于下肢深静脉血栓的防治十分重要，不仅可以降低肺栓塞、脂肪栓塞的发生风险，而且还有利于患者髋部骨折术后的恢复，对缩短住院时间，降低治疗费用具有重大意义。

1 髋部骨折术后DTV中医病机

在许多中医典籍中并未有关于髋部骨折术后DTV的记载，但对深静脉血栓的描述可散见于“股肿”“脉痹”“肿胀”“瘀血证”“瘀血流注”等病证中。《黄帝内经》最早记载此病，称之为“脉痹”，首次提出此病是以血脉为主的痹证。隋代著名医家巢元方在《诸病源候论》中记载：“由春冬受恶风，入络脉中，其血瘀结所生”，认为此病是外邪所感，瘀血内结于脉道，郁久化热所致[3]。《千金备急要方》载：“久劳，热气盛，为湿热所折，气结筋中，成此病也”，就是说久劳者，郁热内积进而伤津耗气，加之湿热外感内结于脉道而致血栓，且热、湿、瘀既为致病因素又是病理产物，湿热内蕴、脉络不通与DTV的发病相关。清代医家吴谦在《医宗金鉴》中论述：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热”，指出血瘀与DTV的发生密切相关。1994年国家中医药管理局将深静脉血栓正式命名为“股肿”。因此，目前许多研究者认为瘀血阻塞于脉络，血液运行不畅是此病的基本病机[4]。髋部骨折术是一种创伤比较大的手术，易使血溢于脉外而成瘀，进而阻塞气血的正常运行，气血运行不畅又会进一步促使瘀血的形成。血脉痹阻不通导致聚津成湿，湿瘀凝结而致瘀血阻络。

2 中医药治疗髋部骨折术后深静脉血栓

2.1 中药内服

目前，关于DVT的中医辨证分型未完全标准化，许多学者提出了各自的证型分类，但基本上都大同小异，一般认为湿、瘀、热、虚为此病的主要病机。张玥等[5]对侯玉芬教授的经验进行了归纳整理，将下肢深静脉血栓分为4型：①血瘀湿重型，治宜祛湿消肿、活血化瘀；②湿热蕴结型，治宜清利湿热、行血通脉；③脉络瘀阻型，治宜活血化瘀通络，利湿；④脾虚血瘀型，治宜健脾活血通络。准确地辨证施治可有效减短治疗时间，大幅降低髋部骨折术后DTV的发生。

2.1.1 血瘀湿重型的治疗 沈楚龙等[6]运用活血通脉汤防治骨折术后下肢深静脉血栓，取得了较好的效果，其组方：赤参、忍冬花、水泽、红土苓各30 g，粉防己 20 g，核桃仁、赤芍药、马鳖各15 g，川芎12 g，当归须、红蒲根、蓬莪术各10 g。刘家志等[7]运用活血通脉方治疗血瘀湿重型下肢DVT 30例，其药物组成以核桃仁、红蓝花等祛瘀活血药为主，元柏、水泽、山甲片等利湿消肿药为辅，取得了显著的临床效果。蒙繁华[8]自拟利湿逐瘀汤治疗DVT 54例，其药物组成有赤参、云归、绵芪、忍冬藤、牛膝各30 g，芍药、玄参、地龙子各20 g，乳头香、末药、水泽、大黄、青翘、王不留各15 g，炒山甲片(研冲)10 g，马鳖(研冲)1 g，结果痊愈率55.36%，总有效率为100%。李长保等[9]运用股肿消协定方(益母草、麻牛膝各15 g，苦参、当归 、草泽兰、地龙、赤芍、赤小豆、山甲片、王不留各10 g，麻黄、茵陈各6 g，水蛭3 g)治疗血瘀湿重型DVT 60例，疗效确切，总有效率达96.67%。

2.1.2 湿热蕴结型的治疗 吕勃川、李令根等[10]认为，此证宜健脾清热利湿，选用康脉2号胶囊口服治疗，方中以蓬子菜为君药，可清热解毒、利湿、行瘀消肿；黄苓、黄柏、苍术为臣药，可清热燥湿健脾，诸药共奏健脾清湿热、通络止痛之功，治疗效果安全可靠。曹桑等[11]运用舒血通脉饮加减方，以清热利湿、行血通络法治疗下肢深静脉血栓患者，方中绵芪30 g，干归、茯苓各20 g，赤参、大枣、香果、赤芍药、夜交藤各15 g，红蓝花10 g，炙甘草5 g，1剂/d，分成2次服用，2周后治疗效果明显。方中夜交藤、干归可养血补血，绵芪补气；茯苓渗利水湿，配红兰花、赤参活血祛瘀；香果活血行气、祛风止痛；赤芍能够清热凉血、祛瘀止痛；大枣、甘草调和诸药，与黄芪共用有补气行血之功效，增加血液回流量，以改善DVT症状，促进患者康复。郭海军等[12]运用四妙勇安汤加味联合抗凝、溶栓等治疗术后深静脉血栓，结果表明可显著改善患肢的疼痛及肿胀程度，并可促进血栓溶解，提高深静脉血栓的治愈率。

2.1.3 脉络瘀阻型的治疗 李逸群等[13]运用桃红四物汤治疗术后DVT，方药组成为熟地、当归各15 g，白芍10 g，核桃仁9 g，香果8 g，红花 6 g，3次/d，结果表明此方药能够降低血液的黏稠度并调节患者血管壁的通透性，保证血液的正常运行，对防治DVT具有很好的疗效，方中核桃仁、红花、香果活血化瘀，当归养血活血止痛，熟地滋阴补血，白芍养血和营止痛，方中诸药合用共奏活血化瘀止痛之功，改善血液循环。陈淑长等[14]认为此证宜以活血化瘀、通络利湿为主，运用自拟活血利湿汤加减。李学家等[15]运用通脉活血方联合低分子肝素钙预防髋部骨折术后下肢深静脉血栓的形成，对照组和实验组各30例，对照组给予低分子肝素钙，试验组在对照组基础上加用通脉活血方，药物为绵芪30 g，生地黄、当归、赤参、苍术、怀牛膝、川芎各15 g，黄柏12 g，赤芍药、刺红花、桃仁、柴胡、甘草各6 g，1剂 /d，两组治疗时间各为 14 d，结果实验组治疗效果明显优于对照组。

2.1.4 脾虚血瘀型的治疗 张青元[16]运用补阳还五汤加减防治髋部骨折术后DVT，挑选术后出现血栓前状态(气虚血瘀证)的60例患者，分为两组，各30例；对照组行常规治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用补阳还五汤加减口服治疗；术后10 h，对比两组术后DVT的发生率、血液流变学及凝血指标；结果显示，相比对照组，观察组RBC变形指数(0.66±0.10)更高，血浆黏度(1.29±0.48)mPa·s更低，PLT电泳时间(17.52±1.63)s更短，D-二聚体(259.63±24.15)μg/L、FB (2.62±0.71)g/L两项凝血指标水平及术后半个月DVT的发生率(3.33%)更低(P<0.05)；结论：运用补阳还五汤加减治疗髋部骨折术后气虚血瘀证患者血栓前状态，疗效显著。侯玉芬[5]认为脾虚血瘀型患者患肢肿胀日久，青筋迂曲扩张，皮肤颜色暗淡，可见多处溃疡，脓水清稀，舌质紫黯或淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉沉细弱；治宜健脾气、活血祛瘀，方选补阳还五汤或者顾步汤加减，常用绵芪、防党参、炒山蓟、猪茯苓、茯苓皮、赤术、石斛、核桃仁、地龙子、忍冬草、大血藤，取得了显著的临床疗效。

2.2 中药注射剂治疗

与我国传统的中药汤剂相比，中药注射剂作为一种创新的剂型已日趋成熟，这是现代工艺与传统中医药理论结合的产物，在临床中疗效迅速、作用可靠，越来越多的人选择中药注射液来预防骨折术后DVT的形成。赵信用等[17]通过实验研究，发现丹红注射液可用于THR术后DVT的预防。周裔忠等[18]通过观察患者下肢深静脉血栓治疗前后的D二聚体水平变化及PLT活化指标，发现丹红注射液能够提高急性DVT患者的总有效率，降低血浆CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa受体复合物及 D二聚体水平。有研究表明，血栓通可有效降低凝血因子Ⅰ的水平，改善患者骨折术后血液凝结状态，从而降低术后下肢深静脉血栓发生的风险率[19]。刘会娟等[20]通过临床研究发现，只用中药血塞通注射液防治髋关节置换术后DVT可获得与低分子肝素钙相似的治疗效果。赵鲁夕[21]研究了中药参麦参附注射液对老年髋关节置换术后炎症反应及下肢深静脉血栓形成的影响因素，发现该注射液能明显降低老年髋部术后炎症反应的发生率及下肢深静脉血栓的发生率。银杏达莫注射液联合低分子肝素钠能够有效防治髋、膝关节置换术后DVT的发生风险，两者合用可减少低分子肝素钠用量，减少其毒副作用[22]。林青山[23]研究发现，与单用尿激酶相比，运用银杏达莫联合尿激酶治疗术后DVT，能大幅提高血管通透率，降低空腹血糖及血浆D二聚体水平，表明两者联合使用能够更加有效地抑制PLT聚集，溶栓作用效果确切。

2.3 中药外用

中药外用作为传统中医治疗的一部分，其作用迅速、简便易行，在整体辨证论治的基础上结合局部辨证，选用相适应的外治法治疗DVT迁延期，效果甚佳。而外治药物可直接作用于局部病灶，对消除患肢疼痛肿胀效果明显。

2.3.1 中药熏洗法 中药熏洗法借助药物与蒸汽的熏洗，具有使用简单、疗效确切、安全可靠等特点[24]。邹芳[25]在运动康复干预加抗凝药物治疗的基础上联合中药熏洗治疗术后DVT，14天内选方为生草乌、马钱子、威灵仙、通草、番木瓜、秦胶、苍术、乳香、末药、川芎、当归、生川乌、海风藤、藏红花各45 g；术后2周以后选方为威灵仙、鸡血藤、络石藤、桂枝、丁香、千年健、秦艽、苍术、雷公藤、伸筋草各45 g；治疗效果明显。张平良等[26]发现熏洗疗法可大幅提高溶栓的治疗效果，缩短治疗时间，同时还可降低DVT并发症的发生率。

2.3.2 外敷疗法 黄校斐等[27]运用冰消散外敷辅助治疗下肢深静脉血栓患者40例，临床痊愈27例，显效10例，好转2例，无效1例，总有效率为97.50%。李小勇等[28]采用冰消化瘀散外敷联合抗凝溶栓治疗下肢DVT 30例，并与常规尿激酶局部溶栓和低分子肝素钠抗凝治疗的30例患者进行疗效对比，结果治疗组总有效率为96.67%，明显优于对照组的总有效率(90.00%)，P<0.05，患肢髌周及髌下15 cm、D-二聚体含量、疼痛视觉模拟评分均较治疗前显著降低(P<0.05)。

3 综合疗法

目前中医治疗DVT已经不局限于某一类药物的治疗，而是经常联合其他方法治疗，治疗效果有了很大提高，受到了很多患者的认可。王永瑞[29]运用肝素钠注射液联合中药包熨烫，中药离子、中药汤剂导入等中医综合疗法治疗老年髋部骨折术后DVT患者25例，效果明显，总有效率为96%。张圆圆等[30]运用穴位贴敷联合中医定向透药治疗髋关节术后下肢深静脉血栓患者45例，结果发现，中医定向透药联合穴位贴敷可增加髋关节置换术后患肢的血液运行速度，从而预防DVT的形成。董涛[31]采用疏血通注射液联合血府逐瘀汤治疗DVT患者86例，经治疗后总有效率达88.37%。

4 讨论

近年来，越来越多的专家学者意识到防治髋部骨折术后DVT的重要性，中医药在此方面发挥着独特的优势，因其安全性高、疗效可靠、毒副作用小而广受欢迎，在防治髋部骨折术后DVT方面的优势也日渐凸显。但是中医药也有自身的局限性，首先中医治疗针对的是调节人体阴阳平衡的“患病本质“，有时治疗并没有直接针对疾病本身；其次药物服用的时间长、见效慢，导致中药注射剂的不良反应增加；再次药物剂量难以掌控。西药虽然见效快，但对人体有一定副作用，治疗后也易复发反弹，尤其在治疗髋部骨折术后DVT方面，抗凝、溶栓与止血的关系较难把握。因此中西医结合治疗将是未来的发展趋势，中西医各取所长、相互学习，将会为防治髋部骨折术后DVT发挥更好的作用。