基于“脾胃虚则九窍不通”探析麻黄升麻汤在窍病中的应用

曾 晨，周 慧，焦 建，梁 超*

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

“脾胃虚则九窍不通”出自李东垣《脾胃论》。九窍作为机体沟通内外的通道，以气机顺畅为要，若“脾胃虚”则气机不畅、清阳不升、浊阴不降，随五脏六腑而发为寒热虚实之窍病。麻黄升麻汤作为以中药麻黄为主药的《伤寒论》经方，具有发越郁阳、散邪清补的功效，兼顾肺脾肝三脏，寒热虚实同调，实为顺畅全身气机之品。《日华子本草》认为麻黄能“通九窍，调血脉，御山岚瘴气”，《本草备要》言麻黄能“调血脉，通九窍，开毛孔”，故笔者认为麻黄升麻汤的功用与窍病基本病机相契合。以下笔者简要梳理麻黄升麻汤在窍病治疗中的临床应用。

1 “脾胃虚”与“九窍不通”

1.1 九窍的生理

有关九窍的记载，最早见于《黄帝内经》，一般认为九窍当包括人体双目、双耳、两鼻孔、口及前后二阴，东垣虽承袭《黄帝内经》九窍之说，但在《脾胃论》中把“喉”亦作为人体诸窍之一：“声者天之阳，音者天之阴，在地为五律，在人为喉之窍。”有学者[1]认为在《脾胃论》中，凡形态为窍，其位在表者，皆当属九窍范畴；亦有学者[2]认为“脾胃虚则九窍不通”之“九窍”泛指人体与外界相通的各种窍道，故还应包含“毛窍”“喉窍”“女子阴道”等。

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”认为水谷精气在经过脾胃升散布达之后才能发挥其荣养全身的功用，机体得以濡养，方得其用，九窍亦是如此。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”脾胃气机升降相因，一方面升水谷精气到达头面五官诸上窍；另一方面，降饮食化生之糟粕经前后二阴下窍排出，共同维持人体诸窍之通利。

1.2 窍病基本病机为“脾胃虚则九窍不通”

《素问·生气通天论》载：“阳不胜阴，五脏气争，九窍不通。”《难经·三十七难》言：“五脏不和，则七窍不通。”可见窍病与五脏失调密切相关。然五脏之气虽上通九窍，但其禀受之气却根源于脾胃，故九窍不通利亦与脾胃关系密切，正如《素问·玉机真脏论》所言：“脾脉者土也……太过，则令人四肢不举，其不及，则令人九窍不通。”《素问·通评虚实论》亦载：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”

李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到“且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也”，又说若“脾胃阳气不足而下陷有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，阴火便有余而上侵”，可见在维持诸窍通利的过程中，以脾胃阳气充裕为基础的“升清阳”至关重要；若脾胃既病，运化不能，升清降浊不得，一方面，全身气机升降失常，气行不畅，阻滞于九窍，九窍不通利而发为窍病；另一方面，脾胃虚则“谷气闭塞而下流”，五脏六腑不得禀受荣气，九窍失养，以其虚实而发为诸窍病。故窍病的基本病机可总归为“脾胃虚则九窍不通”。

2 麻黄升麻汤方解

麻黄升麻汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”方中药物：麻黄二两半，升麻、当归各一两一分，知母、黄芩、葳蕤各十八铢，芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜各六铢。金·成无己曰：“大下之后，下焦气虚，阳气内陷……与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。”清·汪琥《伤寒论辨证广注·卷十》云：“麻黄升麻汤方……乃肺脾之药兼走肝，麻黄、升麻升肺脾之阳也。”以上论述皆以“里虚阳陷”作为麻黄升麻汤证的主要病机。而喻嘉言在《尚论篇》中有言：“明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟……其不得为纯阴无阳可知”，认为此证阴虚阳陷但非阳气衰竭，乃阳气郁闭。然观方中用药可知，因大下后损伤脾胃，是以稍佐温药温脾健运，以逆转阳气虚损之势。

本方所主为伤寒表邪入里，却因误治大下之后，邪气下陷而中阳虚损，阳气郁热不解，加之阴液亏虚而成上热下寒、虚实错杂之证，病变脏腑涉及肺、脾、肝等脏，病机总以阳郁为主兼阴阳两虚。方中重用麻黄发越郁阳、散邪于表，伍以升麻以升清阳于上兼解毒，当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天冬、石膏养阴清热，既补因大下及泄利而伤之阴液，又清阳郁而灼伤血络之热，桂枝、甘草合芍药、当归，有当归四逆汤之用，能通行气血，治手足厥逆，茯苓、白术、干姜以健脾温阳，交通上下以止泄利。全方寒热同调，清补兼施，共奏升阳健脾、清热养阴之效。

笔者认为麻黄升麻汤的升发郁阳、清上温下之功与窍病脾胃虚损、气机升降失常的基本病机有丝丝入扣之妙，结合其临床应用，“管中窥豹，可见一斑”。

3 麻黄升麻汤在窍病中的应用

3.1 古代文献考证

麻黄升麻汤作为平调寒热虚实之方，被历代医家广泛运用于治疗各种疑难杂症，在诸窍病的治疗方面亦有涉及。《三因极一病证方论·卷九》载麻黄升麻汤“治伤寒发热，解利不行，血随气壅，世谓红汗者是也”。《古今图书集成·医部》有云：“寒证色黯，鼻衄点滴者，九味羌活汤、麻黄升麻汤。太阳病衄血……自利而衄，麻黄升麻汤。此属少阴，法当咽痛而复吐利……咽喉痛者……麻黄升麻汤可选而用之”，分别以麻黄升麻汤治疗鼻衄和咽痛。《医学入门·外集》中提到“伤寒发烦目盲，甚者必衄……得衄则热随血散而解，与麻黄汤，或麻黄升麻汤、九味羌活汤”；《医学纲目·卷之二十三》载：“久泻久痢……此症系风邪缩于内，其症下痢不止……宜麻黄升麻汤”，记载了以麻黄升麻汤治疗久泻久痢。在《重订广温热论》中，记载了张路玉治陆中行室之案，该病者患咳嗽，下利兼咽痛、吐脓血，其证寒热错杂，张氏予麻黄升麻汤，一剂即汗出而转安。近代医家陈逊斋治一寒热病患者，兼下利、喉痰、吐脓血，亦以麻黄升麻汤治愈之。

除了《伤寒论》麻黄升麻汤原方治疗窍病外，历代医家还仿麻黄升麻汤之义以变通，对原方另有拓展，圆机活法，契合病机，如东垣补中益气汤、升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤等，确立了升提散火的治则，可用于治疗脾胃气虚下陷、阴火上乘之泄泻、喘咳、口苦舌干、小便频数等窍病[3-4]。另在《兰室秘藏》中还载有麻黄柴胡升麻汤、麻黄桂枝升麻汤等变方。

3.2 麻黄升麻汤在现代中的临床应用

现代医者在临床应用麻黄升麻汤治疗窍病的过程中，又逐渐丰富了其内涵，扩展了其治疗范围，涉及呼吸系统、消化系统等内科疾病及皮肤、五官、泌尿等外科疾病。笔者谨以麻黄升麻汤在上窍(眼，耳，口，鼻，喉)、下窍(前阴，后阴)及皮肤毛窍诸疾病中的应用作简要归纳。

3.3.1 在上窍疾病中的应用 刘敏等[5]认为变应性鼻炎病机为肝胆郁火刑于肺经，并兼脾肾阳虚，以麻黄升麻汤治疗变应性鼻炎可发越郁阳、补泻寒热，对于病程长久、寒热虚实错杂者最为对证。徐凤凯等[6]治疗1例干咳日久患者，先后予祛风止咳、养阴润肺、温阳化饮之品皆难奏效，后辨其病机为肺失治节、肝郁化热而致气机郁闭，以麻黄升麻汤升发气机而取效。李寿山[7]治疗1例上热下寒兼口疮患者，以麻黄升麻汤化裁，取升宣清阳、清上温下之法，效如桴鼓。王中琳[8]治疗1例喉痹患者，其证属上焦阳郁火热、下焦阳虚而寒，治以麻黄升麻汤清上温下，达火郁发之妙。辛小红等[9]辨治白睛出血案1例，患者证属肺热脾寒，以麻黄升麻汤清肺温脾，发越郁阳，六剂而收全功。章浩军等[10]认为耳鸣为清浊升降失司、经气不畅所致，故仿《伤寒论》麻黄升麻汤升发阳气之义，以重用麻黄、少佐升麻的基本方治疗耳鸣患者52例，临床总有效率达92.3%。

3.3.2 在下窍疾病中的应用 蔡丽慧等[11]以麻黄升麻汤治疗以上热下寒之腹泻为主要表现的慢性肠炎，寒热并用、攻补兼施而愈。黄伟林等[12]亦以麻黄升麻汤原方治愈1例脾虚泄泻长达5年的患者。王灿勋[]以麻黄升麻汤加味治疗以腹痛、腹泻、里急后重、偶便脓血为主要表现的休息痢(慢性非特异性溃疡性结肠炎)患者，取其升清举陷、益气养阴、温阳清热之功。此外，还有仿麻黄升麻汤升提之义以用方于临床者，如李荣辉教授[13]认为小儿遗尿还与肺气虚弱、肾失收摄有关，常以麻黄、黄芪、升麻以补气升提，恢复肺脏敷布水液功能，临床治愈多例小儿遗尿症。

3.3.3 在皮肤毛窍疾病中的应用 魏丹蕾[14]采用透发肺经郁热之法，以麻黄升麻汤加活血化瘀药物治疗过敏性紫癜，临床收获良效。姜东云等[15]以麻黄升麻汤加减治疗寒热虚实错杂胶结兼肺郁之痤疮1例，临床效果显著。刘敏等[16]以麻黄升麻汤加味治疗热毒内郁、阳气不伸、正虚有寒之银屑病1例，反复以原方增损变化，调治月余，终愈其疾。

4 结语

“脾胃虚则九窍不通”，窍病的发病正与脾胃亏虚及其所致的气机运行不畅密切相关。麻黄升麻汤作为《伤寒论》的经典方剂，具有发越郁阳、清上温下之功，兼顾平调寒热虚实，顺畅全身气机，这与窍病的病机十分契合。在结合古今文献记载及临床辨证论治的基础上，笔者认为麻黄升麻汤用于临床治疗以“脾胃虚”为基本病机的诸窍病，不仅可为窍病的治疗提供新的思路，同时也可进一步扩展麻黄升麻汤的临床应用范围。