李向荣教授从湿热论治失眠

王梦琦，高俊祎，李向荣

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

失眠通常是指患者对睡眠时间和(或)质量不满意并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。中医又称“不寐”，轻者入睡困难，或寐后易醒，醒后难以入睡，重者彻夜不眠。随着现代社会经济发展，人们生活节奏逐渐加快，压力日渐增加，失眠发病率逐年升高。中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组研究报告显示：45.4%的人表示在过去1个月中，经历了不同程度失眠[2]。目前西医治疗主要以口服镇静催眠类药物为主，效果比较明显，但存在药物依赖性。中医治疗失眠显现出越来越多优势，《中医内科常见病诊疗指南》[3]中医病证部分将失眠分为肝郁化火证、痰热扰心证、瘀血内阻证、心脾两虚证和心肾不交证。各大医家在临床实践中也都有着自己独特经验和治法。李向荣教授在治疗失眠方面经验颇丰，不拘泥于前人古法，辨证精准，善于发现患者特征性症状、体征，从湿热论治，效果显著，现介绍李向荣教授从湿热论治失眠经验如下。

1 中医病因病机

失眠，古书记载为“目不暝”“不得眠”“不得卧”。《黄帝内经》主要从阴阳营卫之气和脏腑调和来阐述失眠病因病机，从而奠定了中医治疗失眠的总治疗方针。历代医家在此基础上不断继承和创新，形成了各具特色的治疗方法。

湖南河流湖泊较多，雨水丰沛，盛夏时节，暑热酷胜，湿气被高温蒸腾弥漫，湿邪常常兼夹其他邪气杂合而为病，其中以热邪最为多见。朱丹溪《格致余论》云：“六气之中，湿热为病十居八九。”[4]加之湖南人饮食辛辣，湿热体质较多，易内外相合发病。或患者体虚脾弱，运化失常，水液代谢输布失常，酿生内湿，郁久化热。那么湿热之邪是如何导致失眠的呢？湿气弥漫，极易遍布三焦，加之湿邪重浊，黏腻，与热相合，难以祛除，湿热结于上焦，心神被扰，肺失宣降，水道失司，影响气血输布，心神失养，导致不寐。湿热困于中焦，脾胃受累。营气出于中焦，谷气化之[5]。脾胃枢机不利，则气机、阴阳、水火升降失调[6]，“胃不和则卧不安”。湿热蕴于下焦，下焦主要责之肝肾，湿热之邪阻碍肝之疏泄，肾之气化，脏腑阴阳失调，影响睡眠。由此可见，湿热之邪可弥漫全身，无论居于何处，都会导致五脏失和。另外，一般认为湿为阴邪，易伤阳气，但湿邪阻碍津液输布，产生水饮、痰湿等病理产物，使机体失于濡养而生燥，加之有热邪相助，更伤阴气，《素问·调经论》中记载：“阴虚生内热”，火热与心相应，心主血脉而藏神，火热扰神则心神不安，烦躁，辗转难眠。再者，若日久热入血分，易损血络，致瘀血等病理产物。明代《医学入门》提出：“夫盖阳气无形，阴血有质，必湿热涩血，而后发为痈疽。”瘀血影响血脉运行，营阴运行不畅，则心神失于濡养，又影响卫气循行，营卫阴阳不调，导致失眠。可见，湿热可引起水饮、痰湿、阴虚、血瘀等一系列病理变化，相互影响，病机较为复杂。

2 治则治法

李向荣教授认为，湿热型失眠的辨证重点在两方面，一是患者舌脉常表现为舌苔白腻或黄腻，脉象滑数；二是除主症之外的伴随症状，如身倦体重、精神疲乏、脘腹胀满、大便溏等，临床上要灵活变通，抓主症辨证。治疗上常选用三仁汤加减，三仁汤出自吴鞠通《温病条辨》，是治疗湿温初起、邪在气分、湿重于热证之方。方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁分别作用于上、中、下三焦，共为君药，通利三焦；竹叶、滑石、通草，淡渗利湿，共为臣药；半夏、厚朴旨在行气宽中，为佐药。镇静安神之品喜用生龙骨、生牡蛎、首乌藤、酸枣仁、合欢皮，若久病有瘀，则加三七活血化瘀。临证时可根据患者具体情况加减。李向荣教授认为，虽五脏均可引起水液代谢异常，但三焦为水液代谢通道，重点在于疏通三焦，使邪气从上、中、下三焦祛除。且湿热易弥漫全身，有时难以准确定位，所以选用三仁汤宣肺、理脾、利肾使邪气分消，便于祛除。三仁汤虽治湿重于热证，但李向荣教授认为，在临床使用时不必拘泥于孰轻孰重，湿热易致虚、瘀，且相互影响，病机复杂，使用时不可只清利湿热，而要注意寒温并举。

3 病案举隅

任某，男，49岁，2019年11月26日初诊，主诉：入睡困难1年余，夜晚须1 h左右方能入睡，偶尔彻夜难眠。日间疲劳，倦怠乏力，自觉身体困重。无口干口苦症状，怕冷，天气寒冷时易感胃痛，偶尔因疼痛夜间醒来。纳一般，大便偏干，小便可。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦。中医诊断：不寐，辨证为：湿蕴中焦、寒热错杂，治以祛湿清热、和胃止痛，予三仁汤加减，处方：杏仁10 g、白豆蔻10 g、薏苡仁15 g、砂仁6 g、陈皮6 g、石菖蒲10 g、荜茇6 g、干姜5 g、厚朴10 g、黄连5 g、滑石15 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、火麻仁10 g、白芍10 g、合欢皮15 g、九香虫10 g、三七5 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：2019年12月3日，患者诉睡眠明显改善，0.5 h左右即可入睡。日间疲劳感减轻，胃痛减轻，纳可，二便调。舌暗红胖，苔稍黄腻，脉弦。拟原方去干姜、荜拨、薏苡仁，加制附片5 g、茯苓15 g、苍术10 g、乌药 10 g。7剂，日1剂，水煎服。

三诊：2019年12月10日，患者大喜，诉入睡稍困难，白天精神充沛，无胃痛症状，二便调。处方：石菖蒲10 g、杏仁10 g、砂仁6 g、陈皮6 g、柴胡10 g、郁金15 g、川芎10 g、制附片5 g、茯苓15 g、苍术10 g、刺五加15 g、丹参15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、合欢皮15 g、九香虫5 g。7剂，日1剂，水煎服，后随访已愈。

按：此患者除失眠之外，胃痛症状较重，平素怕冷，偶有夜间痛醒情况。胃，仓廪之官，《灵枢·五癃津液别》中提到“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入骨腔，补益脑髓”；《景岳全书·脾胃》说：“胃司收纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”；脾胃将水谷精微输布全身，充养脑髓，《素问·逆调论篇》云：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。脾胃为升降之枢纽，胃气不和，则全身气机失调，气血逆乱，故“胃不和则卧不安”，所以治疗上安眠与和胃止痛并举，遂初诊时在方中加入砂仁、荜茇、干姜、九香虫、三七散寒止痛、理气宽中。生龙骨、生牡蛎镇静安神。患者大便干，加入性平的火麻脾胃仁润肠通便。白芍、合欢皮养血安神。二诊，去薏苡仁，改用性平的茯苓，茯苓归心、脾、肾经，既可健脾渗湿，又可宁心安神。《诸病源候论·脾胃诸病侯》曰：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”和胃同时兼健脾，脾胃同调。另加入附片、苍术、乌药加强散寒温中之效。三诊，患者症状已解十之八九，此时以疏肝和胃、宽中理中为主，佐以镇静安神。肝主疏泄，喜调达，中焦脾胃受损，易使肝气抗逆，肝气柔和舒畅，才能保持人体气机平和、血液运行通畅[7]，遂加入柴胡、郁金疏肝理气和血，7剂而愈。所以治疗失眠时应兼顾肝的疏泄调理功能，达到阴平阳秘、气血调和之效。本案患者兼有胃痛之证，前期以祛湿和胃并重，后期以和胃安中为主，巩固疗效。

4 结语

失眠是临床上常见内科疾病之一，从“湿热”论治失眠疗效较好。我们不应该拘泥于前人古法，辨证要精准，注意仔细观察患者舌脉及其他症状。治疗上以宣畅三焦、清热渗湿为主，加以镇静安神、调和阴阳之品，使邪气从上、中、下三焦分消，同时养心安神，阴平阳秘，方能湿去热消，失眠与其他症状一并消除。