陈如泉教授治疗甲亢合并心房颤动经验

张 李，陈继东*，向 楠，左新河，方 菲

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北省中医院 内分泌科，湖北 武汉 430061；3.陈如泉全国名老中医传承工作室，湖北 武汉 430065)

甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism，简称甲亢)[1]，是由甲状腺分泌过多的甲状腺激素，使得机体新陈代谢亢进，从而导致心跳加快或心律不齐、体重减轻等症状的一种内分泌疾病。作为发病率(全球碘充足地区甲亢发病率为0.2%～1.3%[2])仅次于糖尿病的内分泌代谢性疾病，甲亢的并发症包括甲状腺相关性眼病、甲状腺功能亢进性心脏病、甲亢合并肝功能受损、甲亢合并白细胞减少症、甲状腺功能亢进性肌病等，若治疗失误或不及时，还会导致甲亢危象发生。甲状腺功能亢进性心脏病(Hyperthyroidism heart disease，HHD)[3]，简称甲亢性心脏病，是指继发于甲状腺功能亢进症的心脏疾病，乃由甲状腺分泌过多的甲状腺激素，间接或直接作用于心脏所致。其中，心房颤动(Atrial fibrillation，AF)是甲状腺功能亢进症患者最常见的表现之一，约有5%～15%的甲亢患者伴有房颤[4]，若临床诊疗不及时或未得到正确治疗，病情进一步发展，将危及患者生命。近年来的数据表明，甲亢性心脏病在甲状腺功能亢进症中的死亡率仅次于甲亢危象，甲亢性心脏病是甲亢患者死亡的重要原因之一。陈如泉教授系湖北中医药大学教授、主任医师，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，陈教授从事甲状腺病临床研究56年，结合甲状腺病诊治经验，形成了湖北省陈氏瘿病流派。本文介绍陈如泉教授治疗甲亢合并心房颤动的经验，以供同道参考。

1 甲亢合并心房颤动的病因病机

早在公元三世纪的《庄子》中已有“瘿疾”的记载，陈如泉教授认为甲亢合并心房颤动多属于“瘿病”“心悸”“怔忡”等中医范畴[5]。本病的主要病机为本虚标实，正如《内经》中言：“邪之所凑，其气必虚”。陈教授认为本病病位在肝、心，常涉及于肾、脾。本病的发生与情绪变化密不可分，肝以气为用，本病多数为甲亢日久，长期情绪抑郁，以致气机功能失调，肝气郁结，疏泄失常，气郁而化火，伤津、生痰，痰结于颈前，则甲亢之症不易消。而肝火灼伤阴津，损耗肾阴，形成肝肾阴虚之象，更加重甲亢症状。在五行中心属火，脾属土，心火温煦脾土，则后天之源得以充养，后天之源继之不竭则滋养其余四脏，但若脾弱心虚，血脉运行不畅，则易损伤心血致心血不足而生心悸。本病多在气郁痰阻、肝肾阴虚的基础上继发心脾两虚，故甲亢合并房颤的基本病机为肝肾阴虚、心血不足。

2 治疗经验

目前，对于甲亢性心脏病的治疗，主要仍以控制甲亢为主，针对甲亢的治疗主要有抗甲状腺药物(如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶)治疗、131I治疗、甲状腺手术等方法。2014年，美国心脏病学会及美国心脏协会共同制定的房颤患者治疗指南[6]中指出，甲亢合并房颤患者应使用β受体阻滞剂来控制心室率。陈教授认为甲亢合并房颤，甲亢为本，房颤为标，治疗时应标本兼治，仍以控制甲亢为主，改善心室率为辅，选用复方甲亢片[7](湖北省中医院的院内制剂)治疗甲亢，用地高辛及倍他乐克改善房颤症状，再加炙甘草、生地黄、黄芪、党参、墨旱莲、白芍、煅龙骨、煅牡蛎、茯神、五味子等针对患者症状之中药，中西医结合，有效控制甲亢合并房颤患者的心室率，并改善其甲亢症状。

3 病案举隅

左某，女，53岁。2018年8月22日初诊。主诉：心慌、乏力、消瘦7年余。现病史：患者2011年因心慌、乏力、消瘦于某医院住院治疗，确诊为“甲状腺功能亢进症”。2013年确诊为“心房颤动、甲亢性心脏病”，予以他巴唑、地高辛等对症治疗。近年来多次住院治疗，2018年4月10日行放射性核素治疗。现患者诉心慌、乏力，体重明显下降，纳可，夜寐差，二便调。查体：眼突(-)，手抖(+)，甲状腺Ⅰ°肿大，质中，HR 90 bpm，律不齐。舌苔黄，脉数，结代。辅助检查：甲状腺功能检测：FT3 11.8 pg/mL(1.8～4.8)，FT4 9.1 ng/dL(0.7～1.99)，TSH 0.03 μIU/mL(0.3～5)。心电图示：快速心房纤颤；右束支传导阻滞；ST压低；电轴正常。西医诊断：甲状腺功能亢进症；甲状腺功能亢进性心脏病；心律失常-心房颤动；心功能Ⅲ级。中医诊断：瘿病-气郁痰阻证；心悸-心血不足。处方：①中药方：炙甘草24 g，黄芪30 g，党参12 g，生地15 g，墨旱莲15 g，白芍15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，浮小麦30 g，茯神15 g，五味子10 g，丹参15 g，甘松10 g；②复方甲亢片(湖北省中医院自制)5片 Bid；③倍他乐克 12.5 mg Qd；④地高辛 0.125 mg Qd。

二诊：患者诉胸闷，甲状腺肿大明显缩小，时有腹泻，每天2～3次，质稀，双下肢乏力，小便调，纳可，夜寐差。查体：眼突(-)，手抖(+-)，甲状腺肿大不明显，质中，HR 96 bpm，律不齐。指甲发白，舌暗苔黄，脉数结代。辅助检查：甲状腺功能检测：FT3 5.2 pg/mL(1.8～4.8)，FT4 4.2 ng/dL(0.7～1.99)，TSH 0.026 μIU/mL(0.3～5)；血常规：血红蛋白98 g/L(110～160)，红细胞计数 3.46×1012/L。心电图示：快速心房纤颤；右束支传导阻滞；电轴正常。诊断同前。处方：①中药方：炙甘草24 g，党参15 g，丹参15 g，煅龙骨24 g，煅牡蛎24 g，甘松12 g，茜草12 g，鸡血藤30 g，山药24 g，夏枯草15 g，枳壳12 g，黄精24 g，炒白术10 g；②复方甲亢片(湖北省中医院自制)5片 Bid；③倍他乐克 12.5 mg Qd；④地高辛 0.125 mg Qd。

按：患者病情复杂，在甲状腺功能亢进症的基础上，并发心房颤动，病程长达7年之久。陈教授治疗该患者时，用炙甘草、生地黄之品，取用炙甘草汤之意，益气养血滋阴，甘草不仅能补益脾气，亦能补益心气，还能调和诸药，一药多用。方中黄芪、党参既健脾益气，又养血生津，二者相须为用，增强补气养血之功效。墨旱莲、白芍补肝肾之阴血。龙骨、牡蛎煅用，收敛固精。浮小麦则甘凉入心经，益心气、敛心液。加茯神、五味子宁心安神，丹参清心除烦，为防滋补之品滋腻碍胃，酌加甘松开郁醒脾。二诊时患者爪甲发白，出现贫血之象，故加茜草、鸡血藤以活血补血，山药、黄精气阴双补，健脾益肾，夏枯草散结泄热，炒白术健脾益气，枳壳行滞消胀，理气宽中。

4 结语

甲亢合并房颤是甲亢性心脏病最常见的心律失常，若未得到及时治疗，容易导致心力衰竭甚至死亡等严重后果。陈教授治疗本病，多采用中西医结合的疗法，抓住本病肝肾阴虚、心血不足的基本病机，在有效控制甲亢症状的基础上，针对患者表现出的不同临床特征对症选药，有效改善了患者心慌、手抖、消瘦等甲亢症状，并使甲亢合并房颤患者的心室率得以良好控制。