护理结局分类在精神科护理应用的研究进展*

张 丽 张 娜 刘新爱 王文娟 梁翔宇 宋乃云

山西省社会福利精神康宁医院，山西省晋中市 030800

精神障碍是人体在生物、心理和社会等多种因素影响下，大脑的功能活动紊乱，导致认知、情感、意志与行为等精神活动不同程度异常，精神障碍患者在病态思维的支配下，有自杀或攻击、伤害自身或他人的行为，尤其是重型精神障碍具有病情迁延难愈、复发率高、致残率高、社会功能受损的特点，甚至有的患者在精神症状影响下肇事肇祸，不仅损害自身健康也严重危害社会。如何采取更加科学有效的干预措施，提升精神科服务效能，降低风险，确保安全，促进患者早日者康复，达到患者满意的结局，一直是精神卫生工作者思考的问题。护理结局分类(Nursing Outcomes Classification,NOC)主要用于描述和测量对护理措施敏感的患者结局，近年来，NOC以其科学性、实用性得到护理专业人士的广泛关注，多数研究认为NOC能够在国内推广应用。现将护理结局分类在精神疾病患中应用的相关研究进行分析，以期为NOC在精神科的推广应用提供借鉴和参考。

1 NOC概述

1.1 概念 护理结局源于评估护理过程特定语言的需求[1]，是在一个连续体上测量的对护理措施有反应的个体、家庭或社区的状态、行为或感知[2]。NOC是20世纪90年代初开始，由美国艾奥瓦大学护理分类标准和临床效果中心开发。目前，NOC已被译为多种语言分别在英国、德国、西班牙、澳大利亚、韩国、冰岛、巴西等国家研究和应用[3]。我国护理结局分类的相关研究起步较晚，2006年由吴袁剑云博士主译的《护理结局分类》(第三版)在我国出版发行，NOC理论才逐渐为国内护理同仁认识。2013年发布NOC最新版本，详细介绍了包括功能健康、生理健康、心理社会健康、健康知识和行为、感知的健康、家庭健康和社区健康等7个领域，被分为32个类别，包含490个护理结局[4]。每个护理结局都由一个具体的定义、一系列相关指标和李克特等级评定评分量表所组成。该量表每个条目采用5分量 Likert 型度量尺度的方法，对实施护理措施前后的结局状况作具体描述，用于评估患者的病程，包括患者现有水平，好转情况及之后的评估，以评价护理措施的效果，且都被分配一个4位数的编码以及与护理结局相关的6位数编码的描述指标，是评价护理服务质量的重要工具。

1.2 意义 护理结局分类系统的实施可量化患者结局指标，有利于确定和分析特定疾病群体的结局状态，准确了解患者健康状况，分析健康需求，了解其是否从所提供的护理服务中获益，确定影响护理效果的因素，更好地指导护理实践，从而提高护理服务质量，提升患者满意度。NOC的应用将有利于在护理实践中进行结局管理和效益评价，以便于科学结算卫生资源消耗及服务支出，降低个人开支，减少资源的不必要浪费, 使护理人员能够明确护理工作对医疗保健的贡献，及会给患者带来多大的效益，从而产生强烈的职业自豪感。NOC这一科学标准化的护理语言，能使护理人员清晰地表达护理专业所特有的观点，便于与其他学科成员沟通协作[3]。而且，NOC 作为护理专业的共同语言, 可用以创建与国际接轨的标准化护理数据库，促进护理信息系统发展,对于护理学科的发展具有重要意义。

2 实施要素

2.1 护理人员的培训 护理结局分类主要用于临床护理领域,护理人员是主要的参与者和研究者，所以首先得让护理人员接纳、理解NOC，并能在临床熟练实施NOC，这就必须加强对护理人员NOC新理论的教育与培训，如数据收集、指标测量、结局比较、电子信息记录[5]，教会护士如何运用NOC评价护理质量、规范护理工作、提高护理水平和工作效率，如何与其他专业人士及患者沟通，护理人员的培训是成功实施NOC最重要的因素之一。

2.2 实施对象的选择 实施对象不适合有认知障碍、毫无自知力、兴趣和动机，以及正处于急性症状期的精神疾病患者。实施NOC时应该选择已完成特护期，病情较为平稳，有基本交流配合能力，小学及以上文化，具备基本的阅读和理解能力，自知力逐步恢复的患者。总之，护理人员要结合精神疾病患者自身的特点进行个性化护理。

2.3 领导的支持 NOC是诞生于美国的文化背景和卫生系统中，理念新颖，目前在国内，尤其是在精神专科应用较少，短期内还不太容易被领导理解和接受。因此，深刻理解NOC并负责实施的科研创新者必须向领导详尽阐述NOC的优点以及具体实施方案，说服医院领导，获得理解和信任，以便在计划和实施阶段得到领导的全力支持和管理承诺,促进NOC的普及和在精神科临床实践中的应用。

2.4 护理结局的筛选及本土化 由于语言、文化差异等原因，NOC 在国内推行可能有一定的困难，因此, 我们应该立足我国国情,充分领悟NOC内涵和实施要领, 加速本土化过程[6]，再结合我国精神专科临床实践情况，对护理措施和护理结局进行筛选、补充完善，最终形成适用于我国精神卫生服务的标准化护理语言。

2.5 电子信息系统的建设 开发标准化护理语言，进而借助信息化平台实现信息共享是护理发展的必经之路。卫生部2011年“医疗卫生体制五项重点改革”中所指出的要推进医疗卫生机构信息化建设，而标准化护理术语是信息化建设的一个重要环节，不仅能减少护理工作量，还能够提供标准的测量、评价指标，使不同机构中的护理信息无障碍地交流，有利于促进临床实践和护理科研的开展[7]。目前我国护理信息化标准建设处于起步阶段，将NOC引入信息系统，使病情交接过程实现标准化、专业化，提升健康服务效果[8],也有利于统一护理效果评价标准，对科学评价护理质量、加快护理信息化具有积极的意义[6]。所以, 护理人员应积极与管理者沟通，与软件公司配合, 推动护理信息化建设,打造基于标准化护理语言系统的电子信息系统, 为临床护理效能评价、卫生政策决策提供信息。

3 国内外精神科护理应用的现状

3.1 国外精神科护理应用现状 NOC被应用在社区精神卫生服务、个案研究、精神科患者护理干预和病房安全护理等方面。Acosta等[9]认为一个标准化的ANDA-NIC-NOC可以从社区精神卫生角度提供具有一定科学性质的相互照护和整体照护，从而为规划个人、家庭和社区照护的专业工作提供框架，它促进了社区执业护士护理的科学性，使护理能够提供符合逻辑地、系统地、全面地重新评估干预措施，以达到预期效果。Amad等[10]将NOC作为一种评估工具,对女性焦虑症患者进行护理干预前后进行评估，结果显示在护理干预后，患者的状况、行为和对焦虑自我控制的结果得到改善,表明NOC作为衡量干预措施影响的一种尺度是适当的,是衡量干预措施效果的适当指标。Taraneh等[11]采用随机对照试验，探讨护理诊断、护理干预和护理结局(NNN系统)对精神科病房患者安全护理的影响,结果表明对NNN系统的培训，可提高精神科病房中安全护理工作。Vera等[12]于2016年采用 NOC“照顾者表现: 直接照顾”对31名精神障碍患者的照顾者进行评估，结果显示NOC“照料者表现：直接照顾”的kappa值为0.752，一致性为80%，具有良好信度，表明NOC“照顾者表现：直接照顾”可用于临床实践。

3.2 NOC在国内精神科护理可行性分析及应用现状 由于精神障碍具有病因复杂、反复发作、迁延难愈、病程长、致残率高、健康损害和社会危害严重等特点，给社会和家庭带来沉重负担，作为与精神障碍患者密切接触的精神科护士，须有正确评估和引导患者的能力。评估能力是护理人员应具备的基本功之一，然而，在临床实践中发现，护士常常注重护理措施的实施，而往往忽视措施之后的效果评价，或者是缺乏标准化的评价工具，而NOC就是为帮助护士评估护理措施的有效性设计的，可以敏感地评估与测量出为改善患者常见护理问题的护理措施的有效性，帮助护士作出最佳决策，以结局为导向的护理方案可以改善患者的护理结局，对提高疗效有重要意义，是护理学科需要考虑的方向。而且随着信息全球化的发展，国际护理术语标准化的发展趋势势不可挡，护理结局分类作为标准化护理语言之一，具有广泛、实用的优点，适用于所有专科，引进、应用甚至发展适合我国精神科护理的NOC，已成为精神科护理同仁不容回避的课题。

然而，NOC在我国精神科护理方面的应用研究仍较缓慢，且缺乏大范围深入研究，目前仅有少量研究，主要尝试开展了NOC量表的本土化修订及实证研究。赵娟等[13]对护理结局分类中家庭应对条目进行本土化修订，根据首发抑郁症患者入院时家庭应对情况给予相应的健康教育，帮助患者提高家庭应对能力，取得了良好效果，为进一步建立、健全抑郁症家庭健康教育提供了依据。孟惠等[14]筛选并修订完成了抑郁障碍患者的核心护理结局，包括心境稳定、抑郁水平、自杀自我克制和抑郁自我控制等8个结局，形成符合我国本土文化的，适合于国内精神专科护士使用的抑郁障碍患者护理结局评定工具。

4 小结

随着社会和医疗卫生事业的不断发展，人们对健康服务需求不断提高，推广护理结局分类的临床应用，获得患者满意结局，是优质护理服务进一步深化的重要助力。而且，护理学科成为一级学科后，将NOC应用于临床实践将是护理专业发展的必然趋势，当然，NOC诞生于美国，由于语言、文化差异等影响因素，NOC的推广应用还不能生搬硬套，因此,仍应该充分借鉴国外研究经验，立足我国国情,结合精神疾病专科特点，并加强护理人员NOC理论知识的培训，加快NOC的普及与推广，构建适合精神专科疾病的护理结局模型，促进NOC更广泛地应用于我国临床实践。