公益性政策规避——公立医院改革的困境与选择*

张晓旺

天津市胸科医院院长办公室 300222

十九大提出中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，解决社会主要矛盾需要建立共治共享的社会治理格局，提升国家治理体系与治理能力现代化。医疗卫生服务作为公共服务与社会治理体系的重要内容，关系到公众的生命健康权能否得到有效保障，以享受到改革开放发展的成果。

随着近些年国家医改的不断进行，在搭建共享社会治理体系上对提供医疗服务的公立医院提出了新要求，务必坚持其公益性，满足公众的就医需求、减轻就医压力为主要目的。但是，面对公益性，公立医院往往陷入两难的境地，一方面必须响应政府的政策，另一方面要维持机构的正常运转。有观点认为人们对公立医院公益性的界定从“看病贵”的对策性价值扩展为“看病难和看病贵”的对策性价值,简称为公立医院公益性的“公众受益论”[1]。同时，对公共政策中利益表达机制中,主体、客体、渠道、方式“四位一体”的协调贯通尚存在主体不平衡、客体不作为、渠道不畅通、方式较激进等问题，妥善解决弱势群体的非制度化利益表达是我们面临的一大难题[2]。

那么，如何理解公立医院的公益性，如何在医疗机构正常运转的前提下保证公益性的公共政策得到有效贯彻，成为当今医院管理的重要研究内容。

1 对公立医院公益性的认识与理解

无论在医院管理和政策研究学界，还是从行政管理、社会发展、公共经济等领域，公立医院的公益性均从多学科、多角度进行广泛的相关理论和实践分析。2011年国家卫生部首次将公立医院公益性进行了明确定义及具体要求。本质是以政府为主体，以公立医院为载体的公共服务，公益性实际是公共政策的外显，体现了公立医院作为公共服务机构面向整个医疗行业和社会的责任，也符合了政府对于公立医院主体的分工和医药卫生体制改革的背景和目标。

然而，公立医疗机构现处于两难的境地，既要完成公益性的政策要求，又要以敏感的态度应对市场变化，以经济效益维护医疗机构的运转和持续发展。因此，医疗机构的公益性在概念上仍需进一步界清，在指标和标准方面仍需进一步科学化的衡量和评价。

2 当前坚持公立医院公益性所面临的问题

政府在当前时期提出坚持医院公益性政策和措施是前瞻的，也是积极的，但是从实践中的效果看，公立医院公益性的达成是一种“可以接受，但极不完整”的状态。

2.1 “可以接受”的原因在于，公立医院存在的市场地位特殊性。公立医院是我国医疗体系的绝对主体，实际处于垄断地位，面对市场主体具有行为习惯性、依赖性和依从性的特点，保证了公立医院市场的保障。目前公立医院也可以在大部分层面满足主体需求，这是公立医院公益性存在且可以被接受的最根本原因和基础。但是，由于公立医院，尤其是三级医院集中了大部分的医疗资源，包括医疗设备、医疗人才、硬件保障等，医疗服务水平的差距影响了患者的就医信任度，“只认大型三甲医院”“小病大治”成为患者就医选择的真实写照。其后果一方面，大医院不仅人满为患，而且患者也难以享受到满意的医疗服务。另一方面，因为缺乏竞争，而发展无力，大型三级甲等医院看病难、看病贵，基层二级和社区医疗机构边缘化严重，三级医疗分诊体系无法发挥有效功能。从深层次看，政策主体对于客体没有清晰合理的判断和市场中地位的不平等已经使主客体之间潜在的矛盾逐渐激化。

2.2 公立医院公益性既有“得以接受”的先天优势，也存在着公益性“极不完整”情况。究其根本原因是公立医院在实现公益化的目标、运行、实践活动和生存环境等因素共同形成的并不是一个完整的公益性生态圈。政府虽然作为公立医疗机构服务的本质主体，但缺乏利用财政和政策手段支持公立医院的发展，政府财政对于公立医院的支持比率较低，财政支持全部用于公立医院退休人员的生活保障方面用途，融资渠道少且单一。医疗机构只能自负盈亏解决人力资源、基建、设备、后勤保障等各方面的成本问题。因此，医院不得不采用经济手段保证医疗机构的正常运转，这样也极易甚至背离公益性的本质。最终导致公立医院的发展以最大化的经济利益为评价标准，医疗服务和行为的性质趋向于逐利，失去以患者为中心的初衷，形成以药养医、以检查养医的现象，把患者视为商业活动的消费者。

3 当前公立医院公益性存在问题的原因

目前公立医院处于公益化和市场化不断摇摆之间，实际就是公益性的政策主客体之间冲突的产物。2015年11月，由国务院发布的“十三五”规划建议，关于公立医院公益性的回归中专门提出：全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。国家利用政策手段结合现今公立医院出现的问题出台多项政策，为公立医院朝向公益化发展提供方向，包括鼓励医师多点执业、民营资本进入医疗市场、破解以药养医、实行分级诊疗等措施，推进公立医院回归公益性的进程。但政策的出台却没有起到期待得到的结果。

3.1 政府作为政策决策主体，对于医疗行业的专业性和特殊性的理解有限。每个部门、机构对于政策理解和行为的偏差及每个主体对政策的发展存在观望的态度，导致政策实施过程中，出现了“雷声大，雨点小”“政策多，落地少”的现状；从政策作用的客体角度分析，其对于政策执行和效果的评估应该是最为直接和准确的，但是却忽视了政策作用客体的价值，被动地接受了由政策主体带来的政治任务压力。实际上，由于围绕政策决定和执行的相关主客体的地位产生明显的差异，政策(决策)主体的地位之上，客体发挥的作用和呼声也只是微乎其微。政策执行与政策主客体的博弈互动密切相关。客体能力不足产生的“弱博弈”易助长政策执行失灵;主客体能力相当、策略对等产生的对称和谐型博弈则能有效地规制政策执行失灵[3]；同理，政策主体与客体利益分配不均，目标不一致，势必引起利益相关者的冲突。

3.2 公立医疗服务机构作为政策执行主体，在人力资源编织、财政补贴、物价、医疗保险政策等方面无法配套，对于行业政策执行和推动极为有限。作为政策制订和执行的主体将收获因政策带来的政治效益，但是对于政策接受的客体易产生被动或抵触的情绪，最终不仅没有按照政策标准改善原有的服务体系，而且衍生出医疗机构内部的管理问题，甚至加深医疗机构同患者之间的矛盾。新政策在具体实践的滞后性，加之使用的政策工具相对单一，导致政策的模糊性，出现“上头一厚本、中层一张纸、基层一张嘴”的情况。而政策的模糊性随之带来的就是政策的不透明，因此，公立医疗机构无法领会政策的核心内容，在具体的落实上存在诸多的疑问。

有学者曾在3家样本医院对医院实现公益性的表现形式和公益性淡化的原因进行问卷调查。结果表明83.89%的医护人员认为公立医院的公益性集中体现在合理费用、减免贫困弱势群体费用、突发事件的医疗服务;89.92%的患者认为公立医院的公益性集中体现在为患者着想,合理的服务价格,减免贫困人群费用,规范用药和检查。而其中政府对医院投入不足,医院过度追求经济利益、政府对医院公益性的监管不够、公立医院自身缺少强化公益性的动力成为公立医院公益性实现一般化的主要原因[4]。

3.3 患者作为政策客体，“看病难，看病贵”的就医现状没有实现根本性改变，而医疗患者就医服务获得感没有得到有效改善。公众由于对政策背景、方法等要素的知晓率低，理解不全面也容易对政策判断出现偏差，形成与公立医院在政策上的信息不对称，二者的信任度降低，公共政策的效能降低，无法发挥其实质的作用。

综合以上分析，政策制订或执行的主体对以公益性为主导的公共价值缺乏足够的认知，忽略了在政策贯彻过程中的公共责任，进而间接激化了政策主客体的矛盾，造成出发点本为服务公众的政策因信息不对称带来的医疗机构与患者之间的冲突而流产，加之政策制定期间对于很多专业性较强的领域调研缺乏精准识别，对于问题分析简单化，不同主体的利益关系难以有效平衡，如果执行政策的能力有限，使得政策更加容易成为一纸空文。

4 公益性提升的建议

公立医疗机构实现公益性的前提是保证机构实现有效运转，实现“效果”需要从资源配置、人才流动、基础设施建设等诸多问题中寻找解决方案，最终实现经济效益与社会效益的高度融合，消除因利益分配不均衡带来的主客体间的矛盾，重新恢复多方的互信与合作，实现医疗资源的共享，保障医疗服务满足公众的实际需求。并且从内涵中体现公立医院提供医疗服务的可及性及公平性,根据以上问题，提出以下建议：

4.1 优化资源配置。建立健全卫生机构层次和网络，加大一级、二级医院建设，把社区医疗真正落到社区内，防止“小病大治”，同时利用互联网实现远程、实时会诊，完善双向转诊机制，促进三级医院发挥专业指导作用，大手拉小手，发展基层、社区医院预防、康复、初期诊疗工作，做好先锋、侦查和信息传递工作，形成真真正正的医联体，网格化、网络化、信息化、数字化、社区带动区域、区域联动都市的局面，整合优化全局医疗资源配置，各级医疗机构各司其职，大型医院专注术业攻坚，技术突破，基层机构提供保障。

4.2 加大政府支持。公立医院作为事业性机构，承担卫生事业发展的任务，这样的属性要求政府必须对于公立医院的“公立”作出应有的回应，除了政府投入占比太低的老问题之外，对于公立医院体制机制改革的指导是解决问题的根本。

公益性的彰显是否与医院经济效益、医务人员应有待遇得不到保障具有关系？这是行政主管机关需要思考的问题，政府对公立医院的投入是干预医疗卫生市场，规范公立医疗机构行为的重要手段，是公立医院公益性的物质基础。财政保证公立医院基础建设，使其布局和规划不受资本利益影响，保证医务人员薪酬福利，避免片面追求经济利益，进行总额预算管控，平抑医疗费用过快增长，类似举措的实施都将为公立医院公益性提升产生积极作用[5]。

4.3 引入绩效，分类处理。以公益性切入点，通过控制财政投入，实现有效的绩效竞争，激励创新公益性举措，以获取相应的财政投入，同时，可以将公立医院类型细分，通过对不同类型公立医院进行专业性、重要性、功能性判定，采取不同的政策要求和任务落实，对于公立医院以自身特点实现其领域和优势公益性内容会有更明显的效果，真正发挥最大的公益性社会效应。

4.4 完善内部管理机制。变革医院内部运营机制，改变医院或个人目前逐利性强的局面，充分发挥创造性思维，力求公益性与积极性达成统一，保证公益，实现激励，这是公立医院需要达成的目标，公立医院应从成本核算、人事薪酬制度等方面进行优化，在政府主导公立医院的同时，医院要引导科室规范医务人员遵循公益性原则。