腹腔镜与开腹脾切除术在脾淋巴瘤治疗中的对比研究

陈 鸿，孙明浩，周晓俊

(苏州大学附属第一医院独墅湖院区普通外科，江苏 苏州，215006)

原发性脾脏淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是恶性淋巴瘤的一种，临床少见。PSL既有乏力、发热、盗汗、体重下降等一般淋巴瘤的B症状，也可伴有脾大、脾脏功能亢进，难以与脾脏其他疾病相鉴别，因此，明确诊断需取得病理支持，而手术切除脾脏是明确诊断与治疗的最佳方案。既往多以开腹脾切除术(open splenectomy，OS)为主，但存在损伤大、术后并发症多等缺点。近年，随着微创技术的发展，腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)逐步应用于PSL的治疗。本研究回顾分析2012年9月至2018年1月苏州大学附属第一医院手术治疗的35例PSL患者的临床资料，探讨LS与OS治疗PSL的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年9月至2018年1月苏州大学附属第一医院手术治疗的35例PSL患者的临床资料，均经术后病理证实为PSL。其中18例行OS，17例行LS，术前完善相应检查排除手术禁忌(如重大基础疾病无法耐受麻醉及手术、有上腹部手术史)，脾脏功能亢进患者术前积极纠正。两组患者年龄、性别、临床症状、脾脏大小、Ahmann分期差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 开腹组：患者取平卧位，气管插管静脉全身麻醉后常规消毒铺巾。取上腹部正中切口逐层入腹，置入切口保护套，分别离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带及脾肾韧带，结扎胃短血管；托出脾脏，充分显露脾蒂，分离脾动脉、脾静脉，近心端双重结扎切断，移走脾脏。生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，脾窝留置硅胶管经左上腹切口引出固定，清点器械、纱布无误后逐层关腹。腹腔镜组：完全腹腔镜手术：(1)体位与Trocar孔的选择：患者取左侧抬高30°、头高脚低卧位，术者与持镜手立于患者右侧，助手立于患者左侧。在脐与左锁骨中线、左肋缘的交点连线中点做10 mm切口作为观察孔；平脐与左锁骨中线交点做10 mm切口为主操作孔；分别在剑突下4 cm及左肋缘下与腋中线交点做5 mm切口为副操作孔。(2)手术步骤：探查腹腔，抬起脾脏下极，分离脾胃韧带，于胰体尾部上缘找到脾动脉并结扎，依次分离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，然后离断脾蒂，将脾放入取物袋，置于下腹部。将主操作孔扩大至2 cm，取出脾脏后切碎。手助式腹腔镜脾切除术：(1)体位与Trocar孔的选择：体位同完全腹腔镜组。上腹部正中剑突下做5 cm的切口，逐层入腹，切口放置切口保护套，探查腹腔。操作者左手戴两只手套，外层手套袖翻转包绕切口保护套形成“Glove Port”，由切口置入患者腹腔以辅助操作；在脐与左锁骨中线与左肋缘的交点连线中点做10 mm切口为观察孔；平脐与左锁骨中线交点做10 mm切口为主操作孔；左肋缘下与腋中线交点分别做5 mm切口为副操作孔。(2)手术步骤：基本同完全腹腔镜脾切除术，不同之处在于左手代替器械引导处理脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带。

1.3 术后处理 术后不常规留置胃管，术后6 h进食清流质，视情况逐步开放饮食，术后每3天查血常规。当血小板计数高于300×109/L时，口服阿司匹林肠溶片100 mg/d并持续监测，调整用药。出院前复查腹腔及门静脉B超，排除术后腹腔积液及门静脉血栓的形成。

2 结 果

腹腔镜组术中出血量、术后镇痛时间、术后下床活动时间、术后通气时间、术后住院时间均优于开腹组，手术时间长于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术后引流管留置时间、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组中2例因术中损伤脾静脉出血无法控制而中转开腹。开腹组共发生3例并发症，其中1例术后脾蒂出血行急诊手术止血，1例术后脾脏分离创面出血保守治疗，1例术后出现切口感染；腹腔镜组共发生2例并发症，1例术后创面渗血，1例术后脾窝积液，均保守治疗后治愈。见表2。

3 讨 论

PSL多为惰性B淋巴细胞瘤，在非霍奇金淋巴瘤中占比不足2%[2]。因其临床罕见，且症状多样，既可有淋巴瘤的消瘦、盗汗、体重下降B症状，也可表现为单纯的左上腹胀痛、脾大或脾亢，甚至少部分患者并无明显临床症状，仅体检时发现脾脏占位而就诊，PSL的诊断缺乏典型的影像学特征，鉴别诊断困难，病理是确诊PSL的唯一依据。临床上获取组织病理主要有手术及组织穿刺两种手段，而脾脏组织脆性大且血供丰富，穿刺容易引起脾脏出血及周围器官损伤，实际临床应用受限；因手术切除脾脏兼有诊断与治疗作用而广泛应用于临床[2]。手术有开腹与腹腔镜两种方式，自1991年首次报道LS以来[3]，随着腹腔镜相关手术设备及器械的不断改良、创新，腹腔镜脾切除术日趋成熟。相较传统开腹手术，LS具有胃肠道功能干扰小、疼痛轻、术后康复快、切口美观等优势[4-5]，近年多篇文献报道成功采用LS治疗脾淋巴瘤[5-7]。本研究回顾性分析35例PSL患者的临床资料，评价其近期疗效与安全性。

因腹腔镜手术的优势，本研究中腹腔镜组术中出血量、术后镇痛、通气时间、下床活动时间及术后住院时间均明显优于开腹组，两组并发症发生率差异无统计学意义，这与ERAS理念一致，脾切除术后留置引流管的目的主要是观察术后出血、胰瘘及其他脏器损伤，一般于术后2～3 d拔除，两者差异无统计学意义。值得注意的是，本研究中腹腔镜组手术时间长于开腹组，笔者认为原因主要包括：(1)PSL患者脾脏明显肿大，腹腔镜组脾脏直径达(21.1±7.1)cm，腹腔操作空间狭小，这无疑增加了腹腔镜下的操作难度。(2)PSL患者脾脏组织脆性大，血运丰富，而腹腔镜器械质地较硬，操作时更需动作轻柔，保护好脾脏，以免引起脾脏出血。(3)脾脏的取出：腹腔镜手术中扩大10 mm穿刺孔或经手助切口置入取物袋取出脾脏，因PSL患者的脾脏肿大，腹腔镜手术取脾困难，较开腹手术会耗费更多时间。

LS开展初期，2例患者因处理脾蒂时损伤血管而中转开腹，笔者认为，LS用于PSL的诊治以下几点至关重要：(1)良好的团队配合。PSL患者脾脏肿大，腹腔镜下操作空间有限，良好的手术视野需要扶镜手与助手具有一定的腹腔镜手术基础。(2)手助的选择。手助式腹腔镜脾切除术通过腹部小切口将非优势手伸入腹腔，利用手的精准触觉及协调性实现术中精细操作，避免损伤血管，缩短手术时间[8]。对于手助式的选择标准目前尚无统一标准。有研究认为[5,9]，脾脏长径>22 cm可采用手助式腹腔镜脾切除术。LS开展初期，我们将该标准定为脾脏长径>20 cm，随着操作的熟练，也有脾脏直径20～25 cm的患者成功行LS。(3)体位及Trocar孔的选择。目前，LS的常用体位有仰卧位左侧头高足低位、右侧卧位等，多采用右侧卧位。PSL患者脾周常粘连致密，为便于分离脾脏，本研究中17例手术采用左侧抬高30°、头高脚低卧位，采用常规的四孔法施术，下腹部主、副操作孔的选择与脾下极同一水平线，以便于术中操作。置入脐下观察孔Trocar前，一定反复确认脾下极位置，必要时直视下穿刺以免损伤脾脏。(4)脾蒂的处理。脾蒂的处理是LS最重要的部分，也是减少术中出血、缩短手术时间的关键，脾蒂损伤导致难以控制的出血是LS中转开腹的主要原因。对于脾蒂的解剖方法已有大量文献进行研究[10-11]，在此不做赘述。脾蒂离断方式主要有直接结扎脾蒂的一级脾蒂离断法及解剖脾门血管的二级脾蒂离断法[12]。二级脾蒂离断法对脾动脉及其分支结扎牢靠，也有研究[13]显示，可降低正常体积脾脏患者术后发热与胰瘘的发生率，但PSL患者多伴有脾脏增大，脾门淋巴结受累，粘连严重，解剖难度大，风险高，而一级脾蒂离断法虽然操作简便，但容易损伤胰尾，手术费用更高[14]。因此，应根据术中情况、术者水平灵活选择。(5)止血。除脾蒂断端外，切除脾脏的创面也需严密止血，对活动性出血予以钛夹及Hem-o-lok夹闭，反复渗血的创面应仔细检查出血点，必要时可局部使用止血材料[5]，当出血无法控制时可使用纱布填塞，待出血控制后行二期手术。本研究中腹腔镜组术后1例出血，1例并发脾窝积液，考虑为创面较大缓慢渗血、渗液所致，均经保守治疗后治愈。(6)取脾。PSL为血液系统恶性肿瘤，取出时应将脾脏完整置入取物袋，切碎后取出，避免造成腹腔播散[15]。

PSL临床少见，症状多样，临床诊断困难。脾切除术既可取得病理标本明确诊断，也具有治疗作用。相较开腹手术，LS具有创伤小、出血少、术后康复快的优势，是PSL手术治疗的良好选择。但手术难度也高于后者，需要术者团队共同提高手术技巧，提高手术成功率。