抗新型冠状病毒肺炎“三药三方”之中医理论探讨*

杨玉莹 ，窦晓鑫 ，王方园 ，彭莹莹 ，孟静岩

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617）

2019年底，在武汉地区爆发的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）受到了全球瞩目。目前，中国境内的新冠肺炎已经得到控制，但世界疫情形势逐渐严峻，中国抗战新冠肺炎的过程为世界抗战疫情争取了宝贵时间，积累了丰富的抗疫经验。国家制定的多版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》，从第3版开始推荐中医药治疗，中医药在此次疫情中发挥了重大作用，中医药的使用明显促进了轻症患者的痊愈，治疗过程中使用中药明显降低了轻症患者向重症和危重症转变的几率，在重症和危重症新冠肺炎患者的治疗中，中医药的使用有效缩短病程，提高治愈率。国家中医药管理局在新闻发布会上曾提到，全国确诊的新冠肺炎患者中约有91.5%进行了中医药治疗，其中90%以上患者在中医药治疗中获益[1]。2020年3月27日，在全球疫情会诊室举行的第3场中医专场中，中方专家向外方推荐中医中药在抗击新冠肺炎中筛选出的具有疗效的“三药三方”，即金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液及清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。笔者试从中医对新冠肺炎病因病机及病位的认识，从中医理论角度解读“三药三方”。

1 中医对新冠肺炎的认识

1.1 对新冠肺炎病因的认识 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]（以下简称第七版国家“方案”）中明确提出新冠肺炎属于中医“疫”病范畴。感受疫戾之气是本病的直接发病原因，如吴又可在《瘟疫论》中所言：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”[3]“疫气”处于空气之中，有别于六气，具有强烈传染性，从口鼻进入人体进而发病，第七版国家“方案”[2]明确新冠肺炎的病因为感受“疫戾”之气。中医学认为人体正气足则不易感邪，而邪气得以侵袭人体而致病，正气不足是其内在原因。《素问》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢》云：“故邪之所在，皆为不足。”因此正气不足加疫戾之气侵袭，是新冠肺炎的发病之因。

1.2 对新冠肺炎病机的认识 《黄帝内经》指出诊疗疾病时需要“审查病机，无失气宜”，而治疗疾病时则需要“谨守病机，各司其属”。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[4]提出新冠肺炎的基本病机特点是：湿、热、毒、瘀。2019年末新冠肺炎的中国较早发病地点在武汉地区，发病在冬末春初之际，武汉地区2019年冬季气温偏高，武汉地处长江中下游地区湿度较大等特点，属一派湿气较盛之象，湿盛易凝滞气机，影响肺之宣发肃降功能，湿邪易困阻脾胃，不利于中焦气机升降。根据相关报道部分新冠患者可出现舌苔厚腻、大便黏腻不爽等湿盛表现。《温病正宗》言：“疫者，毒之为害也。”[5]新冠肺炎属中医疫病范畴，疫毒伤及肺络是该病的病机特点之一。新冠肺炎普通型患者可出现发热、咳嗽、喘息气促、舌苔黄、脉数等症，重型患者兼鼻翼煽动、咳血或痰中带血，甚至热入营血出现大热烦渴、神昏谵语、动血、痉厥等症状[2]。热和毒在新冠肺炎中表现突出[4]。《金匮要略》指出：“热之所过，血为之凝滞。”湿热毒邪郁滞肺络，若未获得积极治疗，进一步发展，血液受湿热毒邪煎熬，凝滞而生瘀。前期对于新冠肺炎患者肺脏的解剖病理研究显示[2]，肺脏呈不同程度的实变，肺组织伴有出血性梗死，部分肺泡腔渗出物机化、肺间质纤维化。中医无肺实变的中医病名，众多医家认为该病属于“肺痹”范畴，究其成因多考虑为湿热毒邪不解，日久生瘀，痹阻肺络。洪炳杰等[6]分析了28份国家、各省、直辖市和自治区发布的新冠肺炎中医药诊疗方案，发现居前3位的病性证素依次为：热、毒、湿。

1.3 对新冠肺炎病位的认识 COVID-19的主要临床症状有发热、干咳、气喘等肺系症状[2]。《温病条辨》云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”吴又可在《瘟疫论》中提及：“邪从口鼻而入。”肺位于上焦，开窍于鼻，核心病位在肺，肺系症状随疾病轻、中、重危重阶段不同而逐渐加重。疫戾毒邪自口鼻进入人体，口鼻分别为脾肺之窍，这一途径奠定了该病病位主要在肺脾的生理基础[7]。何梦瑶在《医碥》中对于肺脾之间的关系有详细论述，“饮食入胃，脾为运行其精英之令，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气益旺，化水下降，泽及百体”，这段条文论述脾土与肺金母子关系，脾胃运化的精微物质滋养肺脏，保障肺脏功能正常，而肺宣发肃降功能正常运行，则能助脾胃升降气机。肺部受邪，子病及母易影响脾土的运化。新冠肺炎中湿邪作为显著的病机特点之一，湿邪最易困阻脾胃，脾胃运化功能失常，肺金失去滋养，终致肺脾同病。第七版国家“方案”[2]中记载部分患者除了肺系症状外，亦有乏力、腹泻、恶心呕吐等症状，这些患者的临床症状亦是肺脾同病的佐证。洪炳杰等[6]分析了多地发布的新冠肺炎的中医药诊疗方案，发现居前两位的病位为肺和脾。

2 三药三方

2.1 中成药 中成药是以中药材为原料，遵照处方，加工成特定剂型的中药制剂，可用于疾病的防治[8]。中成药较中药汤剂具有方便使用的优点，在此次疫病中发挥了重要作用。第七版国家“方案”中推荐在临床观察期出现乏力伴有发热患者使用金花清感颗粒及连花清瘟胶囊，治疗期的重型、危重型患者中应用血必净注射液[2]。

2.1.1 金花清感颗粒 金花清感颗粒由13味药物组成，包括金银花、麻黄（蜜炙）、石膏、苦杏仁、连翘、黄芩、知母、浙贝母、青蒿、牛蒡子、薄荷、甘草，此方主要用于治疗流感风热犯肺证[9]，主要用于流感的预防和治疗，该方是由麻杏石甘汤和银翘散化裁而来，在此基础上加入知母、黄芩、浙贝母、青蒿。第7版国家“方案”[2]推荐用于医学观察期出现乏力伴有发热患者，疫戾邪气自口鼻进入人体，“肺主气属卫”“肺合皮毛”“肺位最高，邪必先伤”这一阶段病邪袭表，邪伤肺卫，肺气郁闭，宣降功能失司，金银花、连翘可清热解毒，且能够起到一定的辟秽化浊功效，在疏解肺卫邪气的同时兼顾疫戾邪气为秽浊之气易蕴热成毒的特性，牛蒡子、薄荷性味辛凉，可解毒利咽，轻宣肺气，改善患者症状。肺卫之邪不解，邪热由卫及气，邪热侵犯肺脏，肺经邪热亢盛，肺气壅滞，宣降失司，邪热郁于肺，灼津炼液成痰，导致痰液阻肺。

金花清感颗粒中麻黄与石膏相伍，麻黄宣肺，石膏清肺热，两药同用，既可以宣散肺中邪热，又能清肺中郁热，同时石膏可以生津，防止邪热伤津。杏仁与麻黄相配，宣降相宜，调节恢复肺之宣发肃降机能。甘草可清热生津，调和诸药。金花清感颗粒中加入知母，石膏合知母为辛甘大寒和苦寒滋润相合，尤善清气分热。黄芩清热解毒，长于清上焦之火，而肺居于上焦，黄芩清肺热功效尤其好。邪热郁肺煎灼津液，炼液成痰，浙贝母可对症清热化痰，《本草汇言》载：“贝母开郁，下气化痰之药也，润肺消痰，止咳定喘。”浙贝母与知母两药均可入肺经，同属于气分药物，两药相合可清热化痰，同时润肺燥。青蒿芳香透络，可发挥辟秽之效，近代老中医王天如通过临床观察总结出：青蒿性味苦，但味苦而不伤阴，性属寒凉而不碍湿之运化，气芳香长于化浊，质轻清功善透邪[9]。青蒿这一特性符合新冠肺炎湿、热的病机特性，对其有良好的治疗效果，金花清感颗粒中青蒿与金银花、连翘相配，清热解毒，辛凉透表；青蒿合石膏、知母，辛凉泄热。金花清感颗粒中上述药物相伍共奏疏风清热，宣肺解毒之效。2011年1项多中心的Ⅱ期临床试验，共计纳入992例患者，研究证实金花清感颗粒能够缩短流感患者发热时间，改善症状，促进病毒核酸检测转阴[10]。

2.1.2 连花清瘟胶囊 连花清瘟胶囊由连翘、金银花、麻黄、苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑及甘草组成。该药物经前期动物实验证明具有广谱抗病毒作用[11]，并且广泛用于抗病毒的临床治疗中。第7版国家“方案”[2]推荐该方适用于新冠肺炎医学观察期出现乏力伴有发热患者的治疗。连花清瘟胶囊与金花清感颗粒一样均以麻杏石甘汤、银翘散为基础方加减，主要治疗热毒袭肺。本方在此基础上还加入大黄、红景天、板蓝根、贯众、鱼腥草、广藿香几味药物。方中大黄清热通腑，体现中医肺肠同治理论，肺与大肠表里关系的论述首见于《灵枢》云“肺合大肠，大肠者，传道之府”。肺位于上，主宣发肃降，肺气以和降为顺，肺的肃降功能有助于大肠传导。大肠位于下，主传导糟粕，大肠以通为用，大肠的传导糟粕功能有助于肺气的宣发肃降。

新冠肺炎患者受疫戾之邪影响，肺的肃降功能异常，部分患者出现大便不畅，加用大黄清热泻下予邪以出路。现代药理研究红景天具有较好的抗病毒作用，安全性高[12]，在此方中加入红景天能够益气活血，提高患病者正气以助增强抵抗病毒能力。贯众、鱼腥草、板蓝根均可清热解毒，气分邪热易加重入营分，贯众还有凉血活血之效，可起到一定的防治作用，鱼腥草则有效清热化痰，能够改善肺部症状，板蓝根能够凉血利咽，纵观全方，该方的清热解毒效力强于金花清感颗粒。广藿香长于芳香化湿，辟秽化浊，一为紧扣发病病机，化湿辟浊；二为芳香醒脾助脾运，脾为湿土之脏，同气相求，湿邪易伤及脾胃，薛生白言：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻而入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”在此处应用藿香又有未病先防、既防病变之意，防止疫戾邪气影响中焦脾胃。有学者通过中药方剂质量控制与疗效评价相结合的方法评价连花清瘟胶囊表明该药可以发挥减少病毒复制，改善肺部病变和抗炎症等治疗作用，能够治疗H1N1小鼠模型的病毒感染[13]。

2.1.3 血必净注射液 血必净注射液由红花、川芎、赤芍、丹参和当归5味药物组成，具有活血化瘀、清热解毒的作用，属于化瘀解毒类的中成药注射液，主要药理作用是减轻炎症反应[14]。第7版国家“方案”[2]推荐该药用于新冠肺炎重型气营两燔证和危重型内闭外脱证，这两个阶段的共同临床表现是出现呼吸困难、神志障碍，以及全身炎症反应。此阶段湿热毒邪不解，疾病加重，热入营血，煎灼血液，导致血瘀生成。《医林改错》记载：“血受热则煎熬成块”“久病多瘀”“怪病多瘀”。血必净注射液是在王清任所创制的名方血府逐瘀汤为底方化裁而来，方中川芎、当归、红花均可活血散瘀，且川芎为血中气药，功擅行气活血，体现伤血之病的“以行为用”“瘀者行之”之治。丹参、赤芍起到清热凉血，活血散瘀之功。薛生白在治疗湿热毒邪化燥化火，损伤血络而致出血诸证时强调“邪解而血自止”重视祛除血分之热毒，治疗时以清热解毒、凉血散血为主要治则。在新冠肺炎患者疾病发展过程中，湿热毒邪不解，瘀血内生痹阻肺络，除针对性的治以活血化瘀、消散瘀血外，尚需清热解毒凉血，以求解除生瘀之因。此方中配伍当归，能够养血润燥，兼顾扶正，使得瘀去而不伤正，体现伤血之病“血以滋为养”的治法。全方活血药中无峻烈猛药，祛瘀兼取扶正之意。活血与行气兼顾，既解血瘀，又解气郁。血必净注射液在治疗重型肺炎等方面已初有成效，适用于因感染而诱发的全身炎症反应综合征[15]。临床广泛用于治疗重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等危重疾病[16]。国内学者[17]对60例重症新冠肺炎患者分别予以常规治疗及在常规治疗基础上联合血必净注射液不同剂量治疗，结果显示血必净注射液组能够改善炎症指标，促进重症向普通型转变，改善新冠肺炎患者的预后。

2.2 中药汤剂 此次疫情中筛用的几首有效方剂多为经典方剂合方，有效的方剂一般是能够满足方药与病证相对应的原则，需要进行辨证审因，进而确定治法，根据组方原则，选择用药，敲定用量、用法进行药物配伍。清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒汤均是在此次疫情危急情况下紧扣此次新冠肺炎疫情的病因，针对新冠肺炎病机特点而立，是3首基础方剂，具有一定的普适性，但结合个人体质的不同在具体的临床应用中一线医生往往对其加减应用。

2.2.1 清肺排毒汤 在第7版国家“方案”[2]中，清肺排毒汤适用于新冠肺炎确诊患者的各阶段治疗。前期的临床观察中发现，该方能有效阻止疾病进展，同时在抢救过程中也起到了非常好的作用。该方由21味中药组成，分别是麻黄、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、泽泻、猪苓、白术、茯苓、柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、紫苑、款冬花、射干、细辛、山药、枳实、陈皮、藿香。全方体现了《伤寒论》中四首经典方剂的加减，具体论述如下。自然界中“疫戾”邪气进入人体后首先犯肺，肺脏的宣发肃降失常，肺气上逆而出现咳喘，肺主水，通过宣发肃降功能推动和调节全身水液的运行，肺正常功能受损，既可以出现咳嗽、喘息等症状，又可因水液输布失常加重咳逆上气，同时出现小便不利。此方中选用的麻杏石甘汤，麻黄与石膏相伍可宣散肺中风热，同时清宣肺中郁热，有助肺脏宣发肃降功能恢复正常。组方应用射干、麻黄、姜半夏、紫苑、款冬花诸味药物，取射干麻黄汤之意，发挥下气平喘之效，与麻杏石甘汤同用可改善肺部咳嗽、气喘症状。小柴胡汤和解半表半里之证，此方中含小柴胡汤部分药物，此意在防止病邪入里，同时调和胃气，保护患者的消化功能。“治湿治法，不利小便，非其治也”，此方中包含五苓散中的全部药物，取其通利小便祛湿之功，小便通利则邪有出路，既可以温阳化气以助利水，又可降逆平喘，桂枝、甘草辛甘化阳扶正气，同时茯苓、白术有健脾之功。山药、陈皮健脾胃，藿香助化湿袪浊，全方上中下三焦共调，含有“宣上、畅中、渗下”之意。Chen等[18]从系统药理学的角度探讨了清热排毒汤抗新冠肺炎的作用机制，提示清肺排毒汤通过影响机体代谢功能发挥抗病毒作用。

2.2.2 化湿败毒方 化湿败毒方由14味中药组成，分别是麻黄、杏仁、生石膏、甘草、藿香（后下）、厚朴、苍术、草果、法半夏、茯苓、大黄（后下）、黄芪、葶苈子、赤芍。第7版国家“方案”[2]推荐该方用于新冠肺炎重型疫毒闭肺证。此方包含了麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、宣白承气汤、藿朴夏苓汤的方义。

麻杏石甘汤在此次新冠疫情中普遍应用，是多种抗疫中药方的基础方。葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略》，原文为：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”属于泻肺峻剂，重在泻肺之气与水饮，新冠肺炎重型患者可见双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，少数患者出现胸腔积液[2]，葶苈大枣泻肺汤与麻杏石膏汤合用可增强泄肺热，开宣肺气之作用。肺与大肠互为表里，新冠肺炎重型患者可伴有大便不通，此为肺肃降功能失常加之邪热不解热结大肠而致大便燥结难解。宣白承气汤是在麻杏石甘汤和承气汤基础上化裁而成，体现肺肠合治的思想，能够清热宣肺、涤痰通腑。藿朴夏苓汤为《医原》所载，有宣通气机，燥湿利水之效，紧扣新冠肺炎湿邪为患之病机，处方用药时需注重祛湿药物的配比。化湿败毒方由上述诸方剂加减，注重开宣肺闭，组方中加入黄芪，因湿为阴邪，易阻滞气机，日久困脾，影响脾运，新冠肺炎重型患者伴有不同程度的疲乏症状，方中配伍黄芪可扶本固元，固护中焦。谢铱子等[19]采用网络药理学方法，发现化湿败毒方含槲皮素、木犀草素和山柰酚等多种活性成分，可以从抗炎、抗病毒、抗氧化、调节免疫等方面治疗新冠肺炎。

2.2.3 宣肺败毒汤 张伯礼院士将此次疫情概括为湿毒疫，湿邪起病慢，病情缠绵，而毒邪致病的典型表现是起病快，传变迅速，湿毒相合易生怪病。宣肺败毒汤是张伯礼院士与刘清泉教授在抗疫一线根据临床实践而拟，用于湿毒郁肺型新冠肺炎患者的治疗[20]。该方由13味中药组成，包括麻黄、苦杏仁、生石膏、薏苡仁、苍术、广藿香、青蒿、虎杖、马鞭草、芦根、葶苈子、化橘红、甘草。上述诸药为麻杏石甘汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、葶苈大枣泻肺汤3方加减而成。麻杏石甘汤在此次抗疫中，应用广泛，该方中麻黄与石膏、杏仁的配伍意义在上文中已经进行过探讨。《金匮要略》中记载：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”汗出腠理开，恰风寒侵袭，风寒之邪束表，汗不得泄则壅于肌腠生湿，湿郁易蕴热，故症见一身尽疼伴发热，该方是在麻黄汤基础上加入薏苡仁渗湿清化，治疗风湿相合，湿邪化热之象。张伯礼院士在一线观察患病者舌象多呈腻苔，疾病晚期出现燥腻苔，新冠肺炎在疾病发展阶段湿邪阻滞郁而化热，故此方中应用薏苡仁，而葶苈子取其清泻肺中气与痰之效。苍术功善燥湿健脾，广藿香芳香化湿，化橘红燥湿化痰，上述药合用燥湿的同时兼健脾醒胃、化痰，青蒿、虎杖、马鞭草、芦根4味药物清热解毒、活血化瘀，热盛易伤津液，芦根尚有清热生津之功，马鞭草有清热活血之功，可防止疾病进一步发展，改善肺部邪热煎熬血液而生瘀血。宣肺败毒方诸药谨守新冠肺炎湿、热、毒、瘀的病机，组方可谓“谨守病机”，全方起到清热祛湿、宣肺解毒、活血祛瘀之效。王毅等[20]通过网络药理学分析，宣肺败毒汤的重要靶标主要富集在病毒感染和肺部损伤相关的通路上，提示该方对抗新冠肺炎的作用主要与对抗病毒感染和修复肺部损伤有关。

3 结语

传染病是威胁人类生命健康的重大疾病，2019年底以来的新冠肺炎疫情更是关系国际民生，现阶段国外疫情形势严峻，入境病例的防控形势也日趋严峻，中医药在抗击传染病的战斗中发挥了重大作用，积累了丰富、有效的防治经验。正如张伯礼院士所言：“新冠的病程就像一条抛物线，中医药在两端有比较好的作用。”虽然说目前为止，并没有特效药，但是中医有有效方案。“三药三方”是中医药抗击疫情实践中有效方案的典型代表，是中医智慧的体现，取得了较好的临床疗效。中国愿意与世界分享抗疫救治经验，并通过捐赠中药产品、选派中医师赴外支援等多种方式，同有需求的国家开展中医药参与疫情防控的国际合作，并提供力所能及的援助，“三药三方”在国际舞台上一定会展现更大的价值。而实践又一次证明，中医药在传染病领域可以占据也是必须要占据重要的一席之地，要坚定中医药文化自信，展现中医药抗疫的优势，积极促进中医传染病学科的不断发展。