从毒邪学说认识新型冠状病毒肺炎*

赵桂峰，马玉婷

（1.天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 301617）

2019年12月以来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道传染病已成为席卷全球的公共卫生事件。中华人民共和国国家卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）。中医专家结合新冠肺炎患者的临床表现、发病地域及气候特征，普遍认为属中医学“湿毒疫”范畴。中华人民共和国国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》对于临床确诊病例的中医方案关键是从“湿毒”进行治疗[1]。

毒邪学说属中医学的经典理论之一，经过数千年的发展，已形成完整的理论体系。正确地运用毒邪学说阐释新冠肺炎的病因病机，指导临床的预防、治疗及其预后康复，将有利于新冠肺炎更加有效的防控。

1 毒邪学说的历史沿革与内涵

毒邪学说始于秦汉时期，经过两千多年的丰富完善，已形成比较系统的理论体系。“毒”的解释最早见于《说文解字》：“毒，厚也，害人之草。”指“有害之物”。《黄帝内经》则指祛邪之药。《素问·五常致大论》提到：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”汉代则进一步指某些病证的名称，如“丹毒、疮毒、梅毒”等。《金匮要略》分为阴毒和阳毒。至隋代《诸病源候论》则比较详细的记载了“风毒”“热毒”“疫毒”“湿毒”等26种毒邪病因、病机及证候，为后世毒邪学说的发展奠定了基础。明清时期，毒邪学说进一步发展。尤以明代吴又可在当时瘟疫流行的社会背景下，撰写《温疫论》指出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。强调温疫与伤寒完全不同，此种“戾气”不同于六淫之邪，是一种特殊的致病物质。清代吴瑭《温病条辨》云：“温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”并指出“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。作为毒邪中的疫毒之邪，一方面具有强烈的传染性；另一方面具有暴戾酷烈之性。近代，对脏腑功能失常，体内病理产物蕴积体内而化生的内生之毒引起了医家的关注与研究，如“浊毒”“糖毒”“癌毒”等概念[2]。

但是，在临床研究中应准确把握毒邪致病的流行病学及临床发病特点。一般将起病凶险、传变迅速、病情危重、迁延难愈的病证称之为毒症。切不可把毒的内涵扩大化，准确界定毒邪在病机转化和临床表现的特点，区别好“毒”与一般邪气的发病。湿邪有外感和内生之分。叶桂之《温热论》言：“且吾吴湿邪害人最多。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”“又有酒客里湿素盛，外邪入里，与之相抟。”此次新冠肺炎的湿毒，除具备六淫湿邪“重浊黏滞”特性外，进一步突出其暴戾、酷烈、传染之性。

2 从毒邪致病特点认识新冠肺炎

由于毒邪来源、毒力、侵袭病位以及患者体质等不同，毒邪致病的临床表现具有一定的差异，但又具备诸多相似的临床特征，往往是由毒邪内在共同的致病机制、病理基础及传变特点决定的。因此，也应总结形成有规可循的临床指南，规范临床诊治。目前，毒邪主要有以下性质和致病特征。

2.1 暴戾性 毒邪致病主要有两个特征，一是发病与传变迅速；《温疫论》指出：“此一日之间而有三变，数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速……尝见温疫二三日即毙者，乃其类也。”二是易于直中脏腑，病情危重。古代瘟疫流行之时，常“一门数十口，无一口幸存”。新冠肺炎早期发病多为发热、咳嗽、胸闷等肺系症状，部分患者可侵及中焦胃肠，出现乏力、腹泻、大便不爽等症状。部分患者于潜伏期1周左右可迅速进展加重。鉴于其临床严重性国家在新冠肺炎的流行初期即被列为乙类传染病并按甲类管理。早期诊断及治疗，祛除毒邪、截断病势乃是关键，若毒邪深入中焦胃肠，阳明之腑，多气多血，易于化热，并与燥屎相合，湿热胶结，肺气郁闭，喘憋加剧，迅速出现神昏谵语、肢冷汗出等危重症候。西医认为，炎症风暴是新冠肺炎患者临床由轻型或普通型向重型、危重型进展的重要病理机制。中医药通过应用卫气营血辨证、三焦辨证等中医温病理论，运用清热解毒、凉血散瘀等治法，多靶点干预调节失衡的免疫细胞因子网络而发挥脏器保护作用[3]。

2.2 传染性 传染性是此次新冠肺炎的主要特点。早在《素问·刺法论》中指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《诸病源候论》中说：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”此次新冠肺炎依据其发病地域、当地的气候特点及患者的临床特征，参照清代《松峰说疫》对于疫病的分类，属“湿毒疫”范畴[4]。而依据吴又可的“一病自有一气”论。针对此次SARS-CoV-2与中东呼吸综合征（MERS）、传染性非典型肺炎（SARS）虽都属于冠状病毒，但SARS-CoV-2在遗传学上与两者不同，两者在核糖核酸（RNA）依赖性RNA聚合酶基因系统发育上有着明显区别[5]。在传染期的敏感性分析中，有研究根据125例流行病学和接触史明确的患者资料，SARS-CoV-2传染性更强，推算基本传染数（R0）估计为3.77[6]。所以，采取严格的隔离措施是保护人民生命安全的关键。

2.3 兼夹性 《三因极一病证方论》曰：“假如冬合寒，时有温暖之气，则春必患温疫；春合温，而有清凉之气，则夏必患燥疫；夏合热，而有寒气折之，秋必病寒疫；秋合清，而反淫雨，冬必病湿疫。”《温病条辨》亦提出“诸温挟毒”“毒附湿而为灾”“盖风、火、暑三者为阳邪，与秽浊异气相参，则为温疠，湿、燥、寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，则为寒疠”。毒邪亦常与体内之痰浊、瘀血、燥屎等病理性代谢产物相结而对机体产生更加严重的损伤。绝大多数新冠病毒患者多具有一定的潜伏期，初期临床表现为发热、乏力、肌肉酸痛、纳呆、腹泻、大便黏腻不爽，舌体胖、舌质淡，舌苔厚腻，脉滑。符合湿邪黏腻胶结特点，致气机闭阻，肺失宣肃，脾失运化。新冠肺炎以湿毒之邪为核心，尚可挟火、挟燥、挟瘀。范伏元等分析湖南新冠肺炎患者多出现干咳无痰及舌苔少津的症状，属子病及母，肺燥脾湿[7]。杨帆等[8]对山东地域的新冠肺炎病机特点分析指出：冬春之交，山东气温仍低，易感寒邪，故湿疫内蕴是核心病机，兼有寒邪外束，且北方气候偏燥，易耗伤肺阴，往往病机更加复杂。王怡菲等[9]分析中国24个省市自治区新冠肺炎诊疗方案的证素特点有“寒、热、温、湿、毒”，中期证素特点有“湿、热、毒、瘀”，重症期的证素特点有“闭、脱、瘀、热、毒”，恢复期的证素特点有“湿、热、虚”。故疫毒之邪，甚少独伤人，多兼夹他邪。

2.4 从化性 《医宗金鉴》曰：“盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。”疫毒之邪虽感人后症状相似，但其发病时间、症状轻重、传变途径亦不尽相同，甚至发病之表里、寒热、虚实、脏腑完全不同。说明了疫毒之邪伤人后，由于个体的体质差异而产生不同的病理转归。其正气充足，平和体质之人，多抗病力较强，多表现为表证；湿热体质之人，多实证、热证；气虚，阳虚之人，多抗病力较弱，多虚证、寒证，毒邪易于深入脏腑进展为危重症。

此次新冠肺炎表现为“寒湿”与“湿热”两种证候特征，寒湿郁久尚可化热，甚至化为火毒。杨家耀等[10]对90例新冠肺炎普通型患者的体质分析后发现：痰湿质患者占比50%，气虚体质占41.7%。说明新冠病毒存在一定的体质易感性。痰湿之人常由外感之寒湿疫毒之邪引动内湿而发病，而气虚之人，卫气不固，常易于感邪。湿热体质之人，同气相求，内外夹攻，病易深入，湿郁化火，火毒之邪走窜经络，弥漫三焦，耗伤营血。《湿热病篇》云：“湿热证数日后，汗出热不除，或痉忽头痛不止者，营液大亏。”故患者初期多属寒湿袭肺，进而出现湿热蕴肺，如不能截断病势，可进展为疫毒闭肺、热毒扰心等证。

3 毒邪学说指导新冠肺炎的防与治

3.1 隔离防护，芳香避秽 《黄帝内经》曰：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”此次新冠病毒乃吴又可指出的：“夫瘟疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”其传染性及流行性也非普通外感类疾病所比。清代程国彭指出：“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡，一乡之病，染及合邑，此乃病气、秽气相传染。其气息俱从口鼻而入。”避其毒气概括了隔离、控制传染源和切断传播途径两个方面。所以国家早期针对性采取封城、居家隔离和建设方舱医院的措施，对新冠肺炎的防控起到了关键的作用。

新冠病毒属湿毒之邪，乃秽浊之气。中药宜采用辛温芳香之品以避秽，如苍术、艾叶、藿香等以辟邪气。或煎煮熏蒸，或点燃烟熏，或制作香囊佩戴。古代亦有采用雄黄末涂鼻、饮“屠苏酒”等法以阻断毒气传播的作用。

3.2 形神调摄，增强正气 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”《温疫论》指出：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入。”免疫力正常人群或体质强者常不易染邪或染邪后病轻易愈。

新冠肺炎期间，宜起居规律，保证充足睡眠，不可熬夜过劳。饮食上，中医以药食同源理论，提出宜阴阳均衡，不可偏颇。喻昌在《尚论篇》中提出的预防用药原则为“未病前，先饮芳香正气药，则邪不能人，此为上也”。饮食上不可拘于温补，宜根据个人的体质状况辨证调摄。痰湿质之人宜健脾化湿之品，如山药、扁豆、薏苡仁等，气虚阳虚之人可予党参、黄芪、干姜等。未染毒之人不宜依据西医的抗病毒研究结果，服用清热解毒药物，易造成寒寒、虚虚的后果。运动疗法重在“三调”，即调心、调息、调形。“思则气结，恐则气下，惊则气乱。”情志不调可导致机体免疫功能的下降或病情加重。甚至过度的恐慌和忧虑的危害程度有可能要大于新冠病毒肺炎本身。中国传统太极拳、八段锦、五禽戏在调畅心情方面具有优势。隔离期间配合应用以利于人体气血流通，缓解新冠肺炎所带来的忧虑、恐惧等负面情绪。因此，建立正确的运动观，做好心理、情绪调摄预防对于预防和治疗均十分重要。

3.3 逐邪排毒，知常达变 疫毒初感，尚未传变，当以逐邪为要。喻昌言：“邪既人，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”在逐邪的同时，认识到疫毒当须加用解毒之药。受其启示，吴瑭总结叶桂“在卫汗之可也，到气才可清气”的治疗原则，遵循“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的《黄帝内经》用药法则，创制的银翘散辛凉开肺，透邪解表。在新冠肺炎的防治中“抗疫三方”清肺排毒方、宣肺败毒方、化湿败毒方均少用麻黄，意在加强辛温散邪之力，利于毒邪随汗而解。待戾气“内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”此为吴又可创立之“膜原”，并提出疏利伏邪的“达原饮”，至今临床疗效显著，其中槟榔、厚朴、草果协力祛邪，使疫气速离膜原。早期加用金银花、连翘、青蒿清上焦之热；毒邪入胃，热邪弥漫或热结里实，当用生石膏、大黄、栀子清热解毒、降泄里热，此法当宗张仲景之白虎与承气法。

此次湿毒疫在宗吴瑭的三焦辨病位，叶桂的卫气营血辨病势的同时，临床治疗新冠肺炎的有效方药。初犯肺卫，邪在上焦，针对大多数轻症或无症状感染者，可选金银花、连翘、薄荷、藿香、苏叶、白芷、苦杏仁等芳香轻宣，化湿解毒或服用连花清瘟胶囊、金花清感颗粒等中成药服用；湿毒弥漫中焦，当分清寒热，选用苦温或苦寒燥湿之品，法半夏、草果、白豆蔻、厚朴、黄芩、黄连、马鞭草、虎杖等，其中马鞭草和虎杖的应用结合了现代中药抗病毒研究的新进展；湿毒重浊，流于下焦，当选滑石、薏苡仁、泽泻之属[11]。疫毒之邪攻城拔寨，进展迅猛，常需层层设防，衰其锐气。发热头痛，周身疼痛，咽红口渴，舌红苔黄，脉浮数。属表里同病，当表里双解。可选用任继学的表里通解散（僵蚕、蝉蜕、大青叶、薄荷叶、防风、荆芥穗、金银花、连翘、生石膏、金荞麦、大力子、金莲花）。“此方上行头面，下达足膝，外通毛窍，内通脏腑、经络，驱逐邪气，无处不到”[12]。湿毒之邪进入中焦，阳明胃肠乃多气多血之脏，寒湿化热或湿毒兼夹热毒致湿热闭肺。何威华等[13]选用黄芩滑石汤加减（黄芩12 g，滑石15 g，麻黄6 g，苦杏仁10 g，葶苈子 30 g，马鞭草 30 g，赤芍 30 g，桃仁 6 g，芦根 30 g，茯苓皮 15 g，川芎 10 g，泽兰 15 g，炙甘草6 g），患者转危为安。新冠肺炎常进展迅速，需密切关注病情变化，患者早期中医药的干预治疗，确能起到截断病势，减轻症状，保护脏器的临床效果。

3.4 注重养阴，愈后防复 新冠肺炎患者在救治过程中当时时注重体内阴津的耗伤情况。轻症当滋肺胃之液，重症需养肝肾之阴。发热汗出后，口舌干燥者当加入麦冬、芦根、甘草等轻清之品，以防热邪伤阴而变证丛出；如舌绛齿燥则肾阴干涸，急加生地黄、天冬、玄参等甘寒之品。

患者愈后，《温疫论》提到：“身热退，越四五日复发热者，此非关饮食劳复，乃膜原尚有余邪隐匿，因而复发，此必然之理。”此次新冠肺炎湿毒内蕴，黏腻迁延，不易祛除。余毒未清之人，不可大意，而此时正气已虚，如攻逐过重，则更伤正气；但一味补益，毒邪复起。宜用芳化轻清之品，宣散余毒，酌加益气养阴，醒脾和胃之品，方选：薛氏五叶芦根汤，益气不生热，养阴而不助湿。尚有部分新型冠状病毒核酸检测阴性患者，此时体内余毒尚存，饮食不节，过用温补，或因“梳洗沐浴，多言妄动”，前证复起，再次出现病毒核酸检测复阳的情况。亦有部分康复患者，尤其是重症患者，湿热久羁，肺气亏虚，耗气伤津，加之治疗期间应用大量清热解毒，泻火通腑中药或抗病毒、抗菌等西药，脾胃阳虚。患者倦怠乏力，纳差便溏。当治以补益肺气，醒脾和胃，方选香砂六君子汤加用芳香之品，如藿香、佩兰、扁豆、生麦芽等培土以生金。

4 总结

毒邪学说是数千年中医文化的重要组成部分。古人结合当时历史背景，对致病病因特征的高度概括，符合中医理论整体观的特点。其内容包括了各种毒邪致病的临床表现及防治的理法方药。这次新冠肺炎疫情不同于“六淫学说”中的病因，属毒邪学说中的疫毒，致病凶险、顽固，传染极强，危害更加严重。中医药学对于历代的瘟疫诊治积累了丰富的临床经验，应该在充分挖掘、继承的同时，汲取了现代科技成果和临床先进的诊治方法，不断完善中医的毒邪学说，中西医并重，优势互补。中国的疫情防治成果已经充分证明了中医药在此次新冠肺炎防控中的重要作用。