加速康复外科在盆底重建围手术期中的应用进展

张志霞，顾雪敏，李怀芳

(同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是以循证医学证据为基础，通过多学科协作，对围手术期的临床路径予以优化，减少因疾病和手术带来的应激，降低并发症的发生率，缩短住院时间，降低住院费用的一种理念[1]。ERAS从提出到实践已经有20余年的时间，现已广泛运用在国内外多种外科学手术中，包括泌尿外科、胃肠外科、妇科、产科等。随着我国人口老龄化现象加剧，女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)的发病率也随之上升,其中有症状的盆底器官脱垂影响到近15%的绝经后妇女，严重影响中老年妇女的健康和生活质量[2]。国际ERAS妇科/肿瘤学指南首次发表于2016年，并于2019年更新[3]。2020年，Altman等[4]提出外阴及阴道手术在围手术期中应用的最新指南。当前国内妇科ERAS研究尚处于起步阶段，在盆底重建手术中的研究十分有限，因此本文通过术前、术中、术后三个方面介绍ERAS理念在国内外盆底重建手术中的应用情况及最新研究进展。

1 ERAS在盆底重建手术前的应用

1.1 术前预康复

“预康复”指在入院前等待期间，对患者术前合并症进行全面评估和治疗，通过药物治疗、纠正贫血、戒酒和戒烟，以及锻炼和体育活动、营养优化和抗焦虑策略等一系列措施提高患者生理心理功能，改善患者预后[5]。目前“预康复”尚无统一标准，多模式干预方法正日益流行，包含以下原则：(1)有氧练习，如家庭理疗、步行计划、瑜伽等；(2)有针对性的功能锻炼，最大限度减少/预防损伤；(3)饮食干预，加强营养，减轻疾病和治疗相关的营养不良；(4)心理干预，开展患者及家属术前咨询和宣教，包括戒烟限酒、减轻焦虑、社会心理支持等[6]。对于大部分外科手术而言，可以进行有氧练习及功能锻炼，但对于盆底功能障碍患者，应注意避免增加腹压的运动，像深蹲、俯卧撑、引体向上、哑铃运动、仰卧起坐、转呼啦圈等，应该侧重于慢走、太极、凯格尔等运动方式。通过加强患者术前的营养支持、运动锻炼等，可有效减少手术应激带来的损伤,也为术后康复减少了压力。

1.2 术前盆底肌训练

依照传统理念，术前进行盆底肌训练对术后恢复有益处。但是Duarte等[7]的研究表明，在接受盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)手术的妇女中，围手术期盆底肌肉训练对POP症状、盆底肌力、生活质量或性功能没有影响；Nyhus等[8]的研究表明，术前盆底肌肉训练对盆底肌收缩、POP症状及术后解剖脱垂无明显影响，但所有患者，盆底肌收缩和POP症状在6个月的随访中都有所改善，但这很可能是由于POP手术的解剖学矫正所致。因此根据最新的研究进展，术前盆底肌训练对术后恢复的帮助不大，可根据患者本人的意愿进行。

1.3 术前禁饮禁食

与传统观点认为的术前应禁饮禁食10～12 h不同的是，当下妇科ERAS鼓励患者在麻醉开始前6 h进食，并在麻醉开始前2 h进食碳水化合物。部分随机对照试验已证实，在成人须全身麻醉的择期手术时，麻醉诱导前2 h摄入液体、6 h前摄入固体食物是安全有效的[3]。此外术前饮用富含碳水化合物的饮料能更好地维持全身蛋白质平衡和降低术后胰岛素抵抗[9]。Marquini等[10]的研究表明，相较于惰性溶液，妇科手术前进食含碳水化合物和蛋白质的液体，可以减轻口渴、饥饿、疼痛、烦躁，更易获得满足感和幸福感。因此，对于盆底功能障碍手术的患者，建议麻醉前2、6 h摄入碳水化合物及适量进食。

1.4 静脉血栓预防

盆腔器官脱垂修复术后静脉血栓栓塞(venous thrombo embolism, VTE)的总体发生率非常低。对于盆底功能障碍的患者而言，术后VTE的高危因素主要包括肥胖、高龄、活动受限、合并内外科基础疾病、手术时长等。Chong等[11]指出，经开腹、腹腔镜及阴式途径行盆底重建手术的患者VTE风险由高至低依次是0.72%、0.25%、0.16%，而高龄、肥胖、手术时间长、术前合并肾衰竭、长期使用类固醇等是其高危因素。同时，Liu等[12]的研究表明，在开腹、腹腔镜及阴式全子宫切除术中，与仰卧位相比，截石位显著减缓了患者静脉血液流速，导致静脉血液瘀滞；通过减小头低位的角度(5°或15°)可以部分缓解CO2气腹对静脉血流流速的影响，但并不能完全消除；而且腹腔镜手术中压力达到12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的CO2气腹可明显阻断下肢血管的血流。临床实践过程中，对截石位、气腹压力如何优化仍须进一步的探索，但选择熟练的手术医师、缩短手术时长、降低头低脚高的角度是有效降低深静脉血栓形成的方法。除此之外，对于VTE的预防应在术前或术后采用机械预防(压力袜，气动压缩装置等)和化学预防(低分子肝素等)两种方式，对于高危因素患者，术后应立即采取措施降低风险。

2 ERAS在盆底重建手术中的应用

2.1 术中麻醉

全身麻醉已广泛用于妇科手术中，也是盆底重建手术中麻醉的主流方式。在妇科手术中，与标准麻醉(硫喷妥钠/异氟醚)相比，异丙酚麻醉起效快，术后呕吐少，恢复较快，已成为全身麻醉诱导和维持的标准药物。研究表明维持麻醉时，联合使用短效吸入麻醉药，如七氟醚，结合靶控注射异丙酚对减少术后恶心和呕吐的发生率效果更佳[13]。此外，右美托咪定等α-2受体激动剂除了直接的镇静镇痛作用外，还降低了吸入麻醉药的最低肺泡浓度水平和对阿片类药物的需求[14]。另外，有证据表明成人患者术中应用地塞米松可以减少术中和术后阿片类药物消耗、降低术后疼痛和恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)发生率[15]。因此，盆底重建术中推荐采取静吸复合麻醉，可适当使用地塞米松、右美托咪定等。

2.2 术中体温管理

手术患者体温过低可能是长时间手术干预、全身麻醉和手术室温度过低的结果。术后体温过低会导致许多术后并发症，如心律失常、心肌缺血、高血压、出血、伤口感染、凝血障碍等。Aoki等[16]的研究表明，围手术期选择氨基酸输注疗法可提高患者体温并改善临床结果，然而当前支持使用氨基酸输注疗法的证据有限，还需要进一步的大规模随机对照试验来进一步检验。此外，John等[17]、Torossian等[18]的研究表明，可以使用电阻加热法、强制空气加热程序、自暖毯等预防术中低体温症。因此，在盆底重建手术中，对于可能出现低体温的高危患者(高龄、心肺功能障碍等)，应提前做好预热准备，将电阻加热毯或自暖毯等放置于患者身下加热，维持体温在36～37.5 ℃，及时根据手术室温度和患者情况进行调整。

2.3 围手术期液体管理

目前，对于拟行盆底重建手术的患者，采取何种围手术期液体管理途径仍存在较大争议。与传统的自由液体疗法相比，Myles等[19]指出限制性液体治疗(restrictive fluid therapy, RFT)恢复更快，住院时间更短，但是RFT与自由液体疗法相比急性肾损伤的发生率较高[20]；围手术期液体管理的另一种方法是目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)，这是一种通过血流动力学指标的变化，指导静脉输液和滴注正性肌力药物的液体治疗方法，目的是优化氧气输送，维持脏器灌注，保证器官功能。Wrzosek等[21]的研究指出，在成人大型非心脏手术中，无法明确RFT与GDFT两者的优劣，仍需要更大、更丰富的随机对照试验来确定两者的干预效果。年龄相关的生理变化以及器官功能储备的下降使中老年患者围手术期风险增加，改善围手术期液体管理可以改善其预后。临床工作中，“适度”的液体管理难以把握，故对液体管理方式需进行个体化的处理，以达到最佳液体治疗效果，目前倾向于推荐GDFT作为盆底手术患者术中液体管理的策略，在手术过程中持续、动态观察患者的血流动力学指标，进行个性化的液体管理。

2.4 预防手术部位感染

头孢菌素类药物覆盖范围广，成本低，不易引起过敏，是盆底重建手术中的推荐预防药物。使用剂量需要根据患者的体质量调整。Ayeleke等[22]指出，对于接受选择性阴式或开腹子宫切除术的患者，抗生素可有效预防手术部位感染。随着研究的进展，旨在减少手术部位感染的捆绑干预(bundled interventions, BI)开始流行，该路径通常包括抗菌预防、皮肤准备、避免低温、避免手术引流和减少围手术期高血糖等，研究及分析结果表明，在阴式、开腹、腹腔镜等方式的子宫切除术中，捆绑干预能有效降低手术部位感染的发生率[23]。预防感染相关捆绑干预的措施：患者应至少在手术前1 d晚上用肥皂(抗菌剂或非抗菌剂)洗澡或沐浴全身；在进行切口时，根据已公布的临床实践指南确定提前用药预防的时间，通常为切开切口前30～60 min；对属于清洁切口和清洁污染切口(即Ⅰ类、Ⅱ类切口)的手术，在手术室关闭手术切口后，即使在有引流管的情况下，也不应再注射额外剂量的预防性抗菌剂；手术切口不应使用局部抗菌药物；术中血糖应控制在11.11 mmol/L以下(不论是否患有糖尿病)；所有患者均应维持常温；对肺功能正常的气管插管全身麻醉患者，术中及术后拔管后应增加吸入氧浓度[24]。建议对于盆底重建手术的患者采取捆绑干预的措施来预防手术部位感染。

3 ERAS在盆底重建手术后的应用

3.1 术后镇痛

鉴于术后疼痛的机制多种多样，多模式镇痛和超前镇痛作为ERAS方案的一部分是当下疼痛管理的主流，这种模式可促进早期活动和早期肠功能恢复，降低术后并发症的发病率。患者自控的静脉阿片类药物注射(patient-controlled analgesia, PCA)是当前常用的一种术后镇痛方式。McNicol等[25]进行的一项荟萃分析表明，PCA是非患者自控系统镇痛的有效安全替代品，患者满意度更高，但与此同时消耗了更多的阿片类药物。此外，术后疼痛常用处方阿片类药物。然而这些药物在预防手术慢性疼痛方面效果有限，并在一定程度上导致了阿片类药物滥用。Linder等[26]的一项前瞻性研究将96例接受脱垂手术(阴道手术、腹部手术或机器人手术)的女性患者随机分为普通组及实验组，实验组在出院时开出的阿片类药物的数量较普通组减少一半，并没有对患者的满意度产生不利影响[26]。然而，超前镇痛和多模式镇痛方法都侧重于药理学手段，完全忽视了心理方面的作用。Horn等[27]指出在术前、术后进行疼痛心理干预和教育可以缓解术前焦虑、减少术后恢复时间、减轻术后急性疼痛，同时可降低对阿片类处方药物的需求，在理论上也降低了患者发生慢性术后疼痛地风险，可以将其作为多模式疼痛管理解决方案的一部分[27]。当下的多模式镇痛模式，不仅仅侧重于药理学作用，更强调重视心理生理功能的统一，值得应用推广，是一种更为人性化、合理化的治疗模式。

3.2 术后常见并发症

术后膀胱排空不全和尿路感染是经阴道盆底重建术后常见的并发症。在ERAS的辅助下，现微创妇科和骨盆重建手术后当日出院模式开始流行，但随着住院时间的缩短，出现膀胱排空不全的概率对应升高，这对外科医师的挑战也越来越大[28]。Schachar等[29]的研究表明，出现膀胱排空不全后，2～4 d内重复进行排尿实验失败率为1/4，而延长至7 d后的失败率为1/25，同时，对于术后疼痛的患者，口服止痛药物是导致再次排尿实验失败的一个高危因素。此外，Sanaee等[30]的研究指出，进行尿道中段吊带联合或不联合盆底重建术治疗的导尿患者，术后口服抗生素呋喃妥因不能有效降低尿路感染/菌尿发生率。因此，对于出现术后膀胱排空不全的患者，应将排尿实验延至7 d以提高实验的成功率；对于口服止痛药的患者，临床应结合患者真实需求综合评估后严格控制止痛药剂量，不应盲目的给予额外剂量的止痛药；术后常规抗生素预防感染即可，无须加用呋喃妥因类药物预防尿路感染。

3.3 网片相关并发症的预防

对于盆底功能障碍的患者，网片的使用与否一直是存在争议的一个问题。美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)在2008年及2012年2次提出与经阴道使用网片副作用有关的安全警示，同年，美国强生公司退出网片产品市场[31]。对于使用了网片的盆底重建术，术后常出现的并发症包括网片暴露、感染、网片侵蚀、疼痛等。Welk等[32]认为使用合成网片手术10年后，3%的患者可能需要二次手术去除或翻修网片；而与手术量大的医师相比，手术量少的医师术后患者发生并发症的可能性增加了37%。Berger等[33]的研究也证实了这个观点。因此，手术医师术前应与患者充分沟通，告知非网片治疗方式的可选择性、使用网片术后可能出现的相关并发症，以及手术失败二次手术风险等；同时，手术医师应针对网片手术和术后并发症的处理进行针对性地学习和训练，降低因缺乏熟练手术技术导致的网片相关并发症的发生率。

3.4 术后早期进食

临床传统实践中，通常要求患者肛门排气或排便后方可经口进食少量流质饮食，但是ERAS路径强调术后早期进食恢复胃肠功能的重要性[34]。Charoenkwan等[35]的循证临床研究表明，术后早期进食(24 h内口服液体或食物)是安全有效的，其不仅没有增加胃肠道疾病的发病率或其他术后并发症，相反，可以带来诸多好处，包括加速肠功能恢复，降低感染发生率，缩短住院时间和获得更高的患者满意度。咀嚼口香糖(chewing gum, CG)被认为可以通过刺激头部迷走神经，促进胃肠功能的早期恢复，从而减少术后肠梗阻[36]。此外，Cornwall等[37]进行的一项Meta分析表明，有低到中等质量的证据表明咖啡能加速结直肠和妇科手术后胃肠功能的恢复。因此，对于常规盆底手术患者，建议术后4～6 h开始进食，加速胃肠功能恢复，同时可以尝试咀嚼口香糖及饮用少量咖啡。

4 ERAS在盆底重建围手术期推广中的应用思考

4.1 手术方式的选择

与各种妇科手术相比，盆底重建术式是目前面临困难与争议最多的一种术式。手术路径包括经阴道、经腹和经腹腔镜，或者是几种方法的联合。传统盆底重建手术包括曼氏手术(阴道前后壁修补+主韧带缩短+宫颈部分切除术)、经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术、阴道封闭术等，这些术式往往只针对某一种缺陷，应用过程中存在复发率较高、效果欠佳等一系列问题。新术式强调解剖功能恢复的理念，包括经阴道骶棘韧带固定术、骶骨阴道固定术、阴道旁修补术，聚丙烯网片全盆底悬吊术、经腹或腹腔镜子宫骶韧带阴道顶悬吊术等，其中最具代表性的手术材料是人工合成的植入物，如网片、吊带等。新型材料的使用可以替代薄弱的盆底组织，很好地恢复盆腔解剖结构，但随之而来的是网片相关并发症增多，如网片侵蚀、暴露、性交疼痛、感染等，减缓了网片在中国的临床应用步伐[33]。目前，骶骨固定手术是全球盆底重建术的一线选择，对于是否保留子宫应结合患者意愿、肿瘤风险、适应证等综合考虑，当然，这种术式也同样存在植入物反应、疼痛、疤痕等问题。要根据脱垂的类型和严重程度、术者的训练和经验、患者的倾向和手术的预期目标来选择手术路径。如何将加速康复与不同的手术方式结合起来仍需长期的实践与探索，比如须切除子宫的患者其创面更大，失血量更多，低体温发生概率更高，应注意强化术中体温管理；对于使用网片的患者，应加强术后宣教，避免重体力劳动，保持大便通畅，以免网片脱落或移位等等。中国人口众多，盆底器官脱垂的发病率高，特别是广大农村地区，中国医生应该结合自身优势，实现患者盆底重建术后的个性化加速康复。

4.2 高龄患者的特殊性

需行盆底重建术的患者通常为高龄患者，且多合并各种内科基础疾病，如2型糖尿病、慢性肺源性心脏病、脑梗死、高血压等等。针对术前血糖、血压控制、呼吸循环功能等问题，可以通过多学科协作，将患者的血糖及血压控制在理想范围之内，同时进行心理疏导，情绪管控，以使患者更好的耐受手术。根据老年人的生理特点，综合考虑患者病情，选择合适的手术方式，尽量选择微创术式，减少出血量及组织损伤，加速术后脏器功能恢复；此外还包括术中麻醉剂量的调整，体温的控制，补液量的限制等；术后也应进行全面地营养评估，推荐应用成品营养制剂以保障蛋白质摄入，同时指导术后康复训练及随访[38-39]。

4.2.1 高龄合并糖尿病 高龄患者血糖不宜过低，严防术中低血糖，对于择期手术术前血糖控制标准：空腹血糖<8.3 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，对于急诊手术：血糖<15 mmol/L；术中以脑电双频谱指数指导麻醉深度维持，避免因麻醉过深所致的术后谵妄及认知障碍；术后采用多学科合作模式，控制好血糖的同时，注意营养的摄入，加速身体机能恢复。

4.2.2 高龄合并肺心病 鼓励术前进行适当的心肺功能锻炼，如散步、太极拳等；术中采取气道管理及肺保护性通气策略，采用低潮气量通气，将呼吸比从普通人的1.0∶(2.0～2.5)调整为1.0∶(3.0～4.0)；术中及术后使用目标导向液体治疗进行限制性输液，动态观察补液，控制补液速度，以避免肺水肿、心力衰竭的发生。

4.2.3 高龄合并脑梗死 对于急性脑梗死的高龄患者，通常先解决致命性疾患，而陈旧性脑梗死患者，可以积极治疗盆底相关疾病。术前对于服用阿司匹林类抗血小板聚集的药物须停药至少1周，戒酒2周以上可缩短出血时间，改善血小板功能。倡导在微创、损伤控制、精准的理念下选择适合的手术方式，避免选择出血多、时间长的手术方式。术后应积极使用间歇加压装置、低分子肝素等预防静脉血栓的形成，对于合并房颤的患者，注意监测患者的心功能以及复查心电图。

4.3 ERAS应用的局限性

ERAS项目的展开是以患者为中心，多学科合作模式，在麻醉医师、手术医师、护理团队、营养师、康复医师、住院管理人员等各个环节的共同合作下进行，要求医院各个部门科室相互之间进行配合[40]。在临床实践的过程中,ERAS的推广展开有着诸多瓶颈，术前宣教的不完善、多学科衔接的不良、医患新旧理念的更替障碍、对镇痛管理的不规范、医疗机构监督管理的缺乏等一系列的问题，都给临床工作研究的展开带来了很大的阻力和障碍[41]。而且ERAS在盆底重建术中的应用在国内尚处于起步阶段，与发展相对成熟的外科加速康复相比，两者之间存在着许多差异，包括术前宣教内容的不同、POP相关的盆底肌训练、术中麻醉方式的选择、网片相关并发症等等。所以，除了及时更新最新医疗理念外，还要结合中国国情，不断完善指南相关内容，增加大量本土化研究，积极开展多中心随机对照试验，向经验丰富的加速康复外科病房学习，同时吸取其他成功学科的ERAS经验，多学科之间通力合作，制定适合中国患者的特色盆底重建术ERAS路径，从根本出发了解患者真实需求，提高患者的依从性，从而规避其发展上的局限性。

5 展 望

基于ERAS理念的现代围手术期管理模式自提出至今，发展迅速，应用广泛，然而在当前盆底重建围手术期中的研究和应用十分有限，在国内的推广现况也有待进一步提高；这就要求不同医疗机构要根据其自身管理水平、特色、患者群体特征等制定出个性化的ERAS路径，以期达到最佳临床效果。与此同时，环境富集(environmental enrichment, EE)、补充医学(complementary medicine, CM)等新兴研究的发展对加速康复医学进行补充，治疗路径更加人性化、科技化，也在盆底重建术加速康复外科中有着广泛的运用前景[42-43]。展望未来，盆底重建围手术期ERAS管理模式仍在不断地更新发展完善当中，相信在相关人员的共同努力下，ERAS能在加速康复的同时，给患者的身心健康带来实实在在的好处。