伴GATA1 变异的非唐氏综合征急性巨核细胞白血病 2 例并文献复习

张 枫 陆爱东 左英熹 张乐萍

北京大学人民医院儿科（北京 100044）

急性巨核细胞白血病（acute megakaryoblastic leukaemia，AMKL）首先由von Boros在1931年提出[1]，在儿童髓系白血病中约占10%～13%[2]，是髓系白血病的一种特殊类型，是巨核细胞被阻滞在某一个分化阶段并特殊增殖所致。根据其发病类型和预后，儿童巨核细胞白血病主要分为两类：唐氏综合征（Down Syndrome，DS）患儿合并AMKL 以及非唐氏综合征（non-DS）儿童发生AMKL[3]。文献报道，DS 患儿罹患AMKL 的概率为non-DS 儿童的500 倍，且预后远好于non-DS儿童[4]。原因是DS患儿容易出现GATA1基因变异，此变异能加快肿瘤发生；但GATA1变异可致化疗敏感，使这部分患儿的远期生存率＞80%。然而也有文献报道，少部分non-DS 儿童罹患AMKL 也可有GATA1变异，预后也较好。本文回顾分析北京大学人民医院儿科收治的2例non-DS伴GATA1变异的AMKL患儿的临床资料，并复习相关文献。

1 临床资料

例1，2 岁女性，以“面色苍白，间断发热5 个月”为主诉收入院。5 个月前患儿因发现面色苍白、发热就诊外院；血常规示白细胞3.74×109/L，血红蛋白 49 g/L，血小板35×109/L；骨髓涂片提示12%异常细胞，诊断骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）。5 个月内间断予红细胞、血小板输注及抗感染等支持治疗，仍有间断发热。此次就诊体格检查：贫血貌，无特殊面容，肝脾肿大，肝右肋下 5 cm，质韧，脾左肋下11 cm，质硬。复查血常规示白细胞20×109/L，血红蛋白75 g/L，血小板14×109/L；骨髓涂片提示原始细胞39%，过氧化物酶染色阴性，糖原染色阴性，非特异性酯酶染色阴性。免疫分型：表达CD 45 st、CD 7、CD 34、CD 117、CD 38、CD 33、CD 13、CD 36、CD 11 b，部分表达CD 61 和CD 42 b，不表达HLA-DR、CD 123、CD 10、CD 19、CD 11 c、CD 64、CD 15、CD 56、CXCR 4、CD 14、CD 300 e、CD 4、CD 2、cMPO、cCD 3，为异常髓系幼稚细胞，符合AMKL 诊断。基因检测结果示WT 1基因=16%，GATA 1基因杂合变异c.52 dupT（编码区第52 号插入胸腺嘧啶），经家系验证，其父母该位点无变异，变异来源为自发变异，为致病性变异。染色体为50，XX，+8，+10，+21，+21[7]/46，XX[13]。患儿为第1胎第1产，既往体健，出生史、生长发育史及家族史均无特殊。结合患儿临床表现、骨髓形态学、免疫分型、细胞及分子遗传学，明确诊断为AMKL。予DAH 方案诱导化疗：地西他滨20 mg/(m2·d)×10天，阿糖胞苷 20 mg/(m2·d)×14天，高三尖杉酯碱1mg/(m2·d)×14天。化疗结束后复查骨髓涂片提示缓解，免疫残留未检测到异常细胞。白血病基因WT1阴性。骨髓缓解后复查外周血染色体为46，XX。后续应用减量的急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）巩固化疗方案，分别为：DAH，大剂量阿糖胞苷，HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷），DIE（地西他滨+去甲氧柔红霉素+依托泊苷）。共巩固化疗1年，期间在每个疗程开始前连续监测骨穿，骨髓涂片、免疫残留和WT1基因均为阴性。现予砷剂及维甲酸维持治疗，随访30个月，骨髓处于持续缓解状态。

例2，1 岁11 个月男性，以“诊断MDS 6 月余，转为急性白血病3 天”为主诉收入院。6 个月前患儿因发热查血常规，结果提示白细胞3.98×109/L，中性0.73×109/L，血红蛋白90 g/L，血小板14×109/L。骨髓涂片提示6.5%原始细胞，诊断为MDS，染色体核型为47，XY，+21[10]/46，XY[10]。此次就诊体格检查：轻度贫血貌，无特殊面容，无低耳位、通贯掌，肝脾均无肿大。复查骨髓涂片提示原始细胞占23%，免疫分型提示异常髓系表型，表达CD7、CD34、CD 117、CD 38、CD 33、HLA-DR、CD 4、CD 36，不表达CD 10、CD 19、CD 11 C、CD 13、CD 11 b、CD 64、CD 56、CD 123、CXCR 4、CD 14、CD 300 e、CD 2、cCD3、MPO、CD41a、CD61、CD42b，为异常髓系幼稚细胞，可疑巨核细胞来源。基因检测结果示WT1基因=6.5%，GATA1基因插入变异c.168-186dupAGC TGCGGCACTGCCTACcp.Tyr 63 SerfsTer 11，杂合变异，为体细胞来源。患儿系第2 胎第1 产，出生史、既往史及家族史均无特殊。根据其临床表现、骨髓形态、免疫分型及基因检查，明确诊断为AMKL。予DAH 方案诱导化疗，复查骨髓涂片提示缓解，免疫残留及WT 1基因均转阴。巩固化疗期间再次检测外周血，染色体为46，XY。后续继续巩固化疗，方案同例1，现已进入维持化疗期，随访30 个月，骨髓持续 缓解。

2 讨论

AMKL由Bors和Korenyi于1931年首次描述[4]。1985 年，英法美协作组（French-American-British，FAB）将其正式归为AML（M 7）类型[5]。非唐氏儿发生AMKL 的预后（2 年无事件生存率为14%）明显差于唐氏儿合并AMKL 者（2 年无事件生存率为83%）[6]。AMKL 中唐氏儿约占30%～50%，因而推测染色体异常（+21）可能与AMKL 相关[7]。大多数唐氏患儿在婴儿期发生短暂骨髓增殖失调（transient myeloproliferative disorder，TMD），大部分可自行缓解，约20%可发展为AMKL[8]。唐氏儿的TMD与AMKL 生物学相似且发病密切相关，因此2008年WHO 将其统称为唐氏相关髓系增殖（DS-related myeloid proliferation，DS-MP）[9]。DS-MP发病机制可概括为三次打击学说：①正常胚胎在相关刺激下获得额外的21号染色体即21三体；②21三体的胎儿发生GATA1基因变异；③在21三体与GATA1基因变异背景下，额外未知的先天或后天基因事件导致白血病 发生[10]。

GATA1基因位于 Xp11.23，编码锌指转录因子，此因子已被证明对正常的红细胞和巨核细胞发育至关重要。GATA1基因2 号外显子的变异（编码ATG），包含缺失或插入，被认为能够提供分化阻滞，并和增多的21 号染色体基因协作，导致AMKL 发生[11]。唐氏儿合并AMKL 的无病生存率为80%～100%，而非唐氏儿合并AMKL 不到35%[12]。也有文献报道非唐氏儿也会发生TMD 和AMKL，并在白血病细胞中检测到GATA 1基因变异和21 三体[3,13-18]。本组2 例患儿起病前均有TMD 表现，包括骨髓原始细胞增多（＞10%）。病初骨髓染色体核型分析有+21，缓解期复查外周血提示染色体为正常核型，考虑起病时染色体+21为获得性。文献报道唐氏儿合并AMKL者高表达CD 7、CD 11 b、CD 36，且CD 36 高表达者较CD 36低表达者对阿糖胞苷化疗更敏感[19]。本组2 例患儿免疫分型类似唐氏儿继发的AMKL，均表达CD 7、CD 11 b、CD 36，同文献报道的非唐氏儿合并GATA 1者表达相似[13]。GATA 1变异可在大多数唐氏儿合并TMD及AMKL中检出[20]，提示GATA1变异并不是引发AMKL的直接原因，通常合并其他基因异常，常见的伴随基因包含EZH 2、APC、FLT 3、JAK 1、PARK 2-PACRG、EXT 1、DLEC 1、SMC 322。本组2 例患儿均表达WT 1基因，提示WT 1为AMKL 起病的第三重打击。GATA 1基因可导致化疗药耐药[21]，而变异后的GATA1基因低表达，增加了患儿对阿糖胞苷、柔红霉素和依托泊苷的敏感性，并抑制BCL-2蛋白的表达[22]，从而导致化疗敏感。

有研究者总结16 例GATA 1阳性非唐氏儿合并TMD 或AMKL，其中6 例TMD 者未予白血病治疗，处于持续缓解状态；10 例AMKL 中3 例予减量化疗，3例予强化疗，2例予造血干细胞移植，均处于完全缓解状态[18]。提示非唐氏儿合并GATA 1变异者类似唐氏儿继发的AMKL，其预后也较好，减量的AML 方案即可达到缓解状态。非唐氏儿合并的AMKL 中有11%合并GATA 1变异，其中约66%为嵌合体，33%为获得性+21[13]。有研究报道，嵌合体唐氏儿继发AML，应用减量化疗，5 年存活率为（91±3）%[23]。本组2 例患儿无精神行为异常，缓解时复查外周血提示正常核型，考虑+21 为获得性，应用减量的AML方案[23]，2例患儿均为持续缓解状态，提示治疗 有效。

对于非唐氏儿合并的AMKL，GATA1基因检测应在所有AMKL 中展开。GATA 1变异阳性者仅应用化疗也能获得较好预后，在巩固化疗中采用减量的化疗方案以避免骨髓抑制期严重感染，并降低治疗相关并 发症。