杭州市“医养结合”居家养老的现状与体系构建的思考

任桑桑，岑 栋，葛起伟，洪 萌，姚梦琦，陈 智

(1.浙江大学医学院 卫生政策与医院管理研究中心，浙江 杭州 310058；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州310020)

根据《中华人民共和国 2019 年国民经济和社会发展统计公报》，截至2019年底，我国60周岁以上人口比例达18.1%，65周岁以上达到12.6%[1]。 “老有所养”已成为我国社会的重要需求，而现阶段我国家庭和社会的养老服务能力尚较薄弱，养老产业不够健全。纵观世界各国的养老体系，英国、美国、日本等国家已逐步由家庭养老转为社会养老，养老产业相对发达。我国养老产业起步较晚，有待进一步发展，且各地养老政策不同，养老产业布局差异较大。杭州市是我国较早进入老龄化社会的地区之一，在养老工作方面做出许多有益的探索，尤其在居家养老服务方面取得较好成效，值得总结研究。

1 杭州市老龄化现状

根据杭州市老龄工作委员会办公室发布的数据显示，杭州市户籍60岁以上老年人口数由2003年底89.6万人，占户籍总人口13.94%，增长到2019年底的179.57万人，占户籍总人口22.55%[2]。杭州市人口老龄化进展迅速：截至2018年底，70岁以上的老年人口73.93万人，80岁及以上高龄老年人约27.9万，全市失能老年人3.14万，半失能老年人6.92万，分别占老年人口的42.4%、16.0%、1.8%、3.97%；高龄化趋势明显，失能、半失能老年人口比重加大；总体呈现出老龄化、高龄化、失能化、空巢化“四化叠加”的趋势。

2 杭州市居家养老服务体系建设情况

2.1 养老相关政策 2014年，杭州市成为全国养老服务业综合改革试点和浙江省养老服务业改革试点城市。杭州市政府充分发挥市场配置养老资源的决定性作用，发布了一系列的意见和办法：2014年1月颁布了《关于鼓励社会力量兴办养老服务机构的实施意见》，鼓励政府以外的法人、公民个人以及其他社会组织以多种方式举办社区居家养老等养老服务机构；充分考虑农村和城市居家养老的实施情况不同，2014年6月公布《深化农村居家养老服务的实施办法》，推行“三位一体”居家养老服务体系，建设农村居家养老服务设施；2015年4月公布《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》，鼓励由医疗机构与符合条件的社区居家养老服务照料中心、养老服务机构建立合作关系；2016年12月，杭州市民政局公布《关于进一步提升我市居家养老服务照料中心建设和服务水平的指导意见》，从硬件建设、服务水平、运行机制、管理制度、服务质量等方面提升居家养老服务中心的质量和条件；2017年，公布《关于印发“数字杭州”(“新型智慧杭州”一期)发展规划》，明确提出整合优质养老服务资源，利用新一代信息技术，提供安防看护、精神慰藉、生活照料等居家养老服务，从而满足老人的不同服务需求；2019年1月公布《杭州市“互联网+养老”服务工作实施方案》，指出把互联网技术有效地融入到传统养老服务中，为老龄化群体提供多样的养老产品和服务，满足老年人多元化的养老需要。

2.2 社区居家养老设施建设 截至2019年，杭州市区已有2 000多个社区建有居家养老设施，配建率达到了97%以上，上城、下城、拱墅、滨江、余杭、富阳、临安、西湖风景名胜区等达到了配建率100%[3]。居家养老服务中心可提供生活、托养、康复护理、心理疏导、文化娱乐等“一站式”服务。目前杭州每百户配建居家养老服务用房30平方米，每个街道按6 000～8 000户配建1处养老用房。截至2019年底，杭州市已累计建成141家示范型居家养老服务中心，乡镇(街道)覆盖率实现65%以上；到2021年，全市每个乡镇(街道)有望均建成1家示范型居家养老服务中心。

2.3 小区适老化改造 杭州市以拱墅区和睦新村为优秀案例，完善小区无障碍设施建设、优化小区服务系统、美化小区生活环境，为老年人提供精细化的养老服务保障[4]。同时为有效改善老年人居住环境、降低安全隐患，2019年杭州市率先实施202户困难老年人家庭适老化改造试点，效果卓然。2020年改造面向全市推开，为1 070户60周岁以上的生活困难老年人的家进行改造服务，从如厕洗澡安全、室内行走便利、居家环境、智能监测、辅助器具等多方面降低老年人的安全隐患。

2.4 居家养老服务供给 鼓励年轻人进入居家养老服务业，不仅能充实老年人的生活，同时也能加大年轻人对居家养老服务的重视程度。杭州进一步打造梯次分明的人才队伍体系，推行养老护理人员全市统一登记和信用评价管理。另外，杭州市成立了“银龄互助”老年志愿者队伍。西湖区试点“幸福云”公益惠老平台建设、拱墅区探索建立“时间银行”机制推动形成互助养老新格局。

2.5 目前存在问题 虽然，目前杭州市在养老政策、设施、服务等方面已有较好的谋划和布局，但是在实践过程中还存在一些突出的问题，例如：政府部门对养老服务管理部门及相关职责不够明确，养老服务的政策制度还待进一步完善，市场监管还不够到位，养老的资金保障尚不完善、用房配备不够充分、养老护理人员配置还需提高、养老人才培训制度有待建立。

3 日本居家养老模式的借鉴

3.1 老龄化现状 根据《令和元年版高龄社会白書》，目前日本65岁及以上老年人口已达3 558万人，占总人口的28.1%。在2019年发布的数据中，日本男女人均寿命均创新高，分别是81.25岁和87.32岁，位列全球第三和第二。日本人口老龄化形势日趋严峻，人均寿命延长，婴儿出生率走低，使得年轻人占总人口比例持续下降。为应对日渐严峻的老龄化形势，日本建立了“特别养护老人之家”。

3.2 长期介护保险 2000年通过了《护理保险制度》的法律，长期介护保险正式加入其他社会保险体系。长期护理保险制度是一种强制性制度 ，具有覆盖面广、保险水平高、能力强的特点。长期介护保险的缴费主体包括雇主、政府、参保人三方。65岁及以上被保险者缴纳的保险费占介护保险费用的17%，40～65岁被保险者缴纳的保险费占介护保险费用的33%；剩余50%由中央政府负担25%，都道府县和市町村各负担12.5%。所有年满40岁的公民必须缴纳长期介护保险费。其中65岁以上的公民由于介护服务需求量较大，被归为一类被保险人，他们的个人缴费部分从养老金中直接扣除；40～65岁的公民被归为二类被保险人，他们的个人缴费部分涵盖于医疗保险费中。对于养老产生的费用，由介护保险和护理服务的使用者共同承担。介护保险承担总护理费用的90%，剩余的10%由介护服务的使用者承担[5]。

3.3 整合照护体系 以社区为基础的整合照护体系——“整合型护理”是将预防、医疗、康复、护理等相关服务的投入、分配、管理和组织整合在一起的概念[6]。通过医疗部门和福利部门内部及两部门之间的相互联结和协作，提供综合服务，以提高人们的整体生活质量，降低长期住院或入住养老机构的高额费用。照护服务体系包括：①设立夜间上门照护；②痴呆症日托照护；③小规模多功能型居家照护；④痴呆症应对型共同生活住宅；⑤社区内定员29人的老年照护专用住宅；⑥社区内定员29人的特别养护老人之家；⑦联结调整医疗保健与福利服务的社区整合支援中心。

3.4 政府支持养老服务 政府大力扶持是日本养老产业发展的首要保证；完善的养老服务政策及法律体系为养老产业提供支持；多层次养老保险制度保证了老年人的消费能力；引入市场力量共同完善居家养老服务体系；培育专业人才，规范职业资格制度，为养老产业提供人力资源保障等。

4 对养老服务体系和模式发展的建议与思考

4.1 试点长期护理保险体系 在我国，居家养老和医养结合产业发展的资金支持主要来源于政府医疗保障基金。随着养老产业的发展，需要专门的养老保障基金。借鉴目前发达国家的养老相关保险制度，建议有条件的地区积极试行照护险或者将目前国内部分地区正在试行的长护险扩大使用范围到部分必需的生活照料项目，将养老保障基金与保险机制有机结合，与传统医疗保障基金分离，用于专门支付养老服务的相关费用。

4.2 强化以社区为核心的居家养老体系 根据我国国情及传统文化，老年人更倾向于居家养老。2020年初的抗疫经验充分证明，社区作为社会治理的最小单元，是最可依赖的力量之一[7]。应依托现有基层体系，进一步发挥社区在养老服务中的核心作用。改善老年人的居住环境，加快社区环境和建筑内部的适老化改造。优化老年人居住社区的医疗体系布局，在老年人聚集的社区增强医疗救助能力。整合家庭、政府、社会组织的护理人力资源，为社区居民提供居家护理服务。强化社区的预防保健和慢病管理功能，使预防服务和护理服务有效结合，降低国家长期护理保险运行成本。进一步建设社区养老服务站、老年人文体活动中心等基层机构，提供助餐、助浴、日托、康复、文娱、休闲等养老服务。

4.3 整合养老服务与慢病管理体系 随着老年人口中失能、半失能老人比重上升，慢病发病率增高，老龄人口慢性病管理的方式需要关口不断前移。政府部门和疾控机构应充分发挥主导及引导作用，将慢性病的管理重点，从关注早发现、早治疗的二级预防和以疾病康复、社会回归为目的的三级预防，前移到注重个人生活方式与健康促进的一级预防。行业及社会各方资源支持协作，共同推进慢性病管理体系的构建，不仅提高老年人群的健康水平，同时也可有效降低慢性疾病负担。

4.4 规范养老服务标准 稳步推进立法保障。统筹制定相关法律法规，对医养结合体系所需的社会保障体系、保险制度、保险市场运行机制加以规范，制定医养机构资格准入、保险相关行业管理标准等。另外，法律法规的出台应突出重点，抓住主要矛盾和切实需求来推进立法工作；在具体实践中不断探索新的模式，并反馈给立法部门。

4.5 引导养老服务专业化 老年人口不断增长、养老需求多元化，对养老相关人才队伍提出了更高的要求。增设老年护理专业，建设契合老年护理的理论知识和技能训练体系，为养老服务行业定点定向输送老年护理相关人才[8]；委托具有相关学科的高校扩大相关职业培训的规模，培训合格者发给相关证书，通过加强培训、凭证上岗、过程管理、终身学习、阶段考核、劣质淘汰等机制，提升服务质量和水平。充分发挥高校高层次人才的优势，培养养老行业研究者和管理者，提升养老服务业研究的广度和深度，为后续的总体纲领规划、政策制定实施、养老服务业的建设分析奠定基础。

4.6 推进养老服务智慧化 通过康复辅具、智能照护机器人、新型材料、可穿戴设备等技术与物联网、大数据技术结合，解决家庭养老功能弱化与家庭照护需求增加、养老服务人力资源短缺与失能老年人余寿健康生活保障等方面的矛盾[9]。依托“城市大脑”，搭建养老服务网络平台，整合医疗、护理、购物、餐饮等各方面的资源满足老年人口的服务需求，同时根据老年人文化、能力、疾病、衰老等不同的程度提供精准服务，满足老年人的精神需求，提升其社会存在感和价值认同感，充分促动一部分可释放的社会生产力[10]。

4.7 试点养老服务多元化 养老服务既要体现政府公益性的服务特征，也需要鼓励资本市场的介入。现有的传统养老机构基数庞大，但质量参差不齐，难以满足日益增长的养老需求。推行养老服务的市场化改革，利用政府的宏观政策以及市场运营资本介入，将原有养老机构进行质量提升，适应社会发展的需求。政府也可适时引导社会力量，给予政策支持，促进医疗资源与社会资本有效重组，创办满足需求的养老机构。

4.8 提升老年人群健康意识 老年疾病往往是由个人行为、生活方式、经济状况和社会环境等因素诱发。健康知识的匮乏和不良情绪的疏导不及时，常给居家老年人带来生理和心理的不良影响。健康教育是居家养老的重要环节，将养老健康融入生活，提高老年人的健康意识，增强老年人居家健康生活的行为能力。

4.9 发展家政行业以利于养老服务 近年来，我国家政服务业发展迅速，对促进就业、精准脱贫、保障民生具有重要作用，也为居家养老提供了重要的人力支撑。然而当前家政服务业属于粗放型发展，存在供给不足、发展不规范、满意度不高等问题[11]，应进一步健全家政服务相关法规和制度体系建设，推动家政服务业管理条例出台；加强人员培训，推行家政服务持证上岗模式；进一步重视家政服务业良好市场环境的营造，通过主流媒体的宣传改变传统观念，提升家政服务行业的良好形象；引导社会就业观念的转变，提升其社会地位和保障水平，增进从业人员的认同感。

4.10 优化养老服务的管理模式 切实做好养老服务相关政策的顶层设计，建立健全促进养老产业发展的工作制度，加强统筹协同和监管实施。明确牵头管理机构，加强组织领导，制定总体规划，协调各部门管理职能，强化各细分领域间的协同发展和交叉融合。此外，推广“最多跑一次”改革的经验，简化机构流程、减少审批环节等以始终保持高效的运转机制。