十二指肠神经内分泌肿瘤伴肝、骨转移1例报告

苏月华 云 琴 邓小蓉 谭 鲲

（成飞医院肿瘤科，四川 成都 610091）

神经内分泌肿瘤（NETs）是指人体的神经内分泌细胞发生的肿瘤，其能够致使形成神经内分泌物质，经初期的缓慢增长直至由低恶病情转移到严重的一系列生物学行为[1]。NETs 发病率低，可发生于胃肠胰腺、肺等部位。胃肠道神经内分泌肿瘤（GE-NETs）更是一种极其少见的类型特殊的低度恶性肿瘤。而十二指肠神经内分泌肿瘤则更为罕见，国内外仅有个案报道[2]。本文报道1例以肝脏肿瘤为首发症状的十二指肠神经内分泌肿瘤的病例资料，旨在提高对该病的早期诊断和治疗水平。

1 临床资料

患者女性，55 岁，因“间断腰疼半年，发现肝占位半月”入院于2019 年9 月。半年前出现腰痛，不伴双下肢活动障碍，腰椎CT：L2/3、L3/4/、L4/5 椎间盘膨出，L5/S1 椎间盘向后中央突出，腰椎退行性变。腹部CT：肝脏多发占位性病变，右肝较大肿块10cm×9.5cm，考虑肝右叶巨块型肝癌伴肝内多发转移灶。扫及右侧肱骨头、右侧第3 肋、胸12 椎体、腰3、椎体、右侧髂骨、右侧坐骨局部骨质密度增高，骨转移瘤可能。初诊诊断：原发性肝癌肝内、骨转移？进一步查AFP 正常，乙肝、丙肝病原学无异常。原发性肝癌依据不足。行彩超定位下肝脏穿刺，彩超下肝脏实质回声粗糙、不均匀，肝右叶稍高杂乱回声团块伴肝内散在结节、结节超声造影考虑肝原发性癌伴肝内转移灶。穿刺病理：（肝右叶占位穿刺）穿刺组织：倾向肿瘤，建议免疫组化协助诊断。免疫组化结果：肝右叶占位穿刺KI67（10%-20%），HEP（-），Arg-1（-）、CK8/18（+），CD34(-)，CgA（++），GPC-3(-)，Syn（+），CD56(++),神经内分泌肿瘤，目前分级考虑G2。考虑到肝原发神经内分泌肿瘤少见，进一步行胃肠镜检查搜寻原发灶。胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠息肉样隆起变（炎性息肉？其中包括十二指肠副乳？其他），HP阳性。肠镜：直肠、结肠多发息肉，结肠憩室。病理：<十二指肠降段>肿瘤，倾向神经内分泌肿瘤，建议免疫组化进一步诊断，<胃体>轻度慢性炎症。<乙状结肠>增生性息肉。免疫组化检查：（十二指肠降段）神经内分泌肿瘤，1 级（NET，G1）。CK(+)、EMA(+)、CgA（+）、Syn（+）、CDX2（+）、Ki67（+，＜2%），支持上述诊断。SPECT 全身骨显像：肿瘤广泛骨转移。明确诊断为：十二指肠降段神经内分泌肿瘤（G1）伴肝转移、骨转移。给予兰瑞肽治疗40mg 肌肉注射，每半月一次至今；XELOX 方案化疗（奥沙利铂180mgD1＋希罗达1500mg bidD1-14）＋贝伐珠单抗治疗8 周期。

目前情况：从发病至今有18 个月，患者疼痛基本控制，大便正常，未诉特殊不适。复查肝脏磁共振评价疗效PR。兰瑞肽维持治疗中。

2 讨论

神经内分泌肿瘤在1907 年由德国病理学家Oberndorfer 首次报道，是一种起源于弥漫性神经内分泌系统的胺前体摄取脱羧细胞的肿瘤，虽然组织学上与恶性肿瘤类似，但生物学上趋向良性病变，肿瘤生长缓慢，具有慢性、高侵袭性和转移性等一系列生物学行为，可发生于各个年龄段。十二指肠神经内分泌肿瘤起源于十二指肠粘膜隐窝深部肠嗜铬样细胞，可以分泌5-羟色胺、组胺、缓激肽释放酶和前列素等20 余种物质，十二指肠神经内分泌肿瘤占十二指肠肿瘤的3.4%～11.9%[3-4]，十分少见。本例患者就是因骨转移出现腰疼继而发现骨、肝转移灶，再进一步搜索诊断十二指肠神经内分泌肿瘤的。

胃肠道钡剂造影、腹部超声、CT、MRI 等影像学检查有助于发现十二指肠神经内分泌肿瘤病变部位和转移灶，但无法判定病变性质。十二指肠镜可明确病变部位、大小、形态，并行内镜下组织病理学检查明确诊断，是关于该病的主要辅助诊断方法，相关文献报道，确诊率大约94.4%[5]。病理学检查是神经内分泌肿瘤确诊的金标准。

外科手术治疗是十二指肠神经内分泌肿瘤的首选治疗手段。当肿瘤直径小于1cm，生长在壶腹区外，病变未侵及肌层，EUS 或CT 检查未见淋巴结转移；病理结果显示瘤细胞无核分裂象，表现为惰性行为，无转移灶时，采用内镜下肿瘤切除。肝转移的患者可行手术切除转移病灶、肝移植或射频消融、化疗栓塞，及时治疗肝脏转移病灶可抑制肝转移灶的生长，提高患者生活质量。有文献报道，该病对生长抑素敏感，也有文献报道使用铂类为主的联合化疗方案和生长抑素类似物对该病有效[6-7]。目前国内外尚无统一规范的治疗。