羟乙基淀粉替代碘对比剂行光相干断层扫描指导对比剂过敏患者介入治疗1例

王亚松， 关明子， 韩晓龙， 倪雅杰， 张 磊， 王效增

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.中国医科大学，辽宁 沈阳 110122

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为目前治疗冠心病的重要手段，常规应用碘对比剂行冠状动脉造影及PCI对复杂病变程度、冠状动脉解剖及支架植入术后评估存在不足[1]。因此，腔内影像评价手段对于优化PCI十分重要。光相干断层扫描(optical coherent tomography，OCT)被认为是目前检测冠状动脉病变较清晰的手段，也逐渐在冠心病诊治中得到广泛应用[1-2]。在临床实践中应用OCT成像的主要障碍是需要清除或冲洗管腔中的血液进行成像，要应用对比剂进行冠状动脉内的血液替换，但在一些特殊患者中，对比剂因本身的特性可能会导致如严重的过敏反应、甲状腺危象和肾功能恶化等不良反应，影响患者预后。因此，寻找一种节省或完全不用对比剂的替代介质，其理想特征是能够产生与对比剂相当的图像质量，同时将对肾的损害降至最低或减少其他不良反应，成为腔内影像学领域研究的热点问题。2021年6月18日，北部战区总医院成功完成了1例术中碘克沙醇导致过敏反应后，以羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)[6% HES 130/0.4氯化钠注射液(德国费森尤斯卡比股份有限公司)]为介质行OCT指导PCI。现报道如下。

1 临床资料

1.1 基本情况 患者男性，75岁，因“发作性胸痛2月余”入院。患者于2021年4月6日16时饮酒后出现胸痛，就诊于当地急诊，诊断“急性心肌梗死”，给予口服抗血小板药物后出现便血，经检查诊断为“乙状结肠癌”，普外科行腹腔镜辅助下根治性直肠前切除术，术后恢复良好。住院期间查冠状动脉CT提示左主干病变，出院后口服拜阿司匹林[拜耳(中国)有限公司]100 mg(1次/d)及硝酸酯类药物，仍有间断胸痛发作，于2021年6月16日收入北部战区总医院心血管内科。患者既往无过敏史，不饮酒，吸烟30年(10支/d)，其父亲因“心肌梗死”过世。入院心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死) ；(2)乙状结肠癌根治术后。术前完善相关化验检查，肾超声提示右肾囊肿，血清磷酸肌酸激酶37.0 U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶15.4 U/L，高敏肌钙蛋白T 0.006 ng/ml，N端B型钠尿肽原453.8 pg/ml，血清肌酐66.15 μmol/L。给予拜阿司匹林100 mg(1次/d)；给予硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司]300 mg冲击，维持剂量 75 mg(1次/d)；给予扩冠、调脂、稳定斑块等冠心病二级预防药物治疗。

1.2 手术过程 于2021年6月18日行介入手术，在数字减影血管造影监视下进行。患者取平卧位，常规消毒、局部麻醉下穿刺右侧桡动脉，置入6F桡动脉鞘管，肝素5 000 U鞘入。冠状动脉造影示：右优势型，左主干(left main，LM)末端90%狭窄，前降支(left anterior descending，LAD)动脉硬化改变，回旋支(left circumflex artery，LCX)远段30%狭窄，右冠状动脉(right coronary artery，RCA)近中段40%～50%狭窄，远段动脉硬化改变，血流TIMI均3级，(Syntax评分：13分)。见图 1。补充肝素3 000 U，推送EBU 3.5 6F(美国Medtronic公司)指引导管至左冠口，分别送导丝至LAD远段及LCX远段，于LM-LAD预扩后植入FIREHAWK 3.5 mm×18.0 mm[上海微创医疗器械(集团)有限公司]雷帕霉素药物洗脱球囊支架1枚。支架释放过程中患者自觉大腿内侧皮肤发痒。查体：血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60次/min，双下肢出现红色皮疹。立即给予甲强龙40.0 mg静脉注射、异丙嗪25.0 mg肌肉注射，快速补液，随后出现呼吸困难，给予肾上腺素0.5 mg皮下注射，约3 min症状逐渐缓解，心率、血压稳定正常，下肢皮疹约30 min恢复正常(图2)。考虑对比剂过敏，不能应用对比剂继续行PCI，向家属交代同意后，以HES为介质行OCT指导PCI，继续完成PCI。推送另一导丝穿LM-LAD支架网眼至LCX远段，退出原LCX导丝，经LAD导丝推送3.5 mm非顺应性球囊，支架内18、20 ATM后扩张2次，应用HES行OCT检查提示支架贴壁不良，经LAD导丝推送4.0 mm非顺应性球囊，支架内12 ATM后扩张，应用HES行OCT检查示支架贴壁仍欠佳，再次以4.0 mm非顺应性球囊，支架内14～16 ATM后扩张2次，应用HES行OCT检查示支架贴壁良好，LCX口部无受压，无血管夹层(图3、4)。患者术后无不适，实用对比剂碘克沙醇[通用电气药业(上海)有限公司]83 ml，HES溶液60 ml，手术操作时间83 min，返回普通病房。术后血压130/90 mmHg，心肺查体未见异常。血清肌酐50.10 μmol/L(肾小球滤过率 132.53 ml/min/1.73 m2)，给予双联抗血小板药物、补液等治疗，2 d后患者出院。出院用药：拜阿司匹林100 mg，1次/d，长期服用；硫酸氢氯吡格雷片 75 mg，口服，1次/d，服用1年；瑞舒伐他汀(阿斯利康药业有限公司，中国) 10 mg，每天晚上1次，长期服用，保护胃黏膜。

图1 冠状动脉造影及PCI(a、b.左冠状动脉造影，LM末端90%狭窄，LAD动脉硬化改变，LCX远段30%狭窄，血流TIMI均 3级；c.右冠状动脉造影，右优势型，右冠状动脉近中段40%～50%狭窄，远段动脉硬化改变，血流TIMI 3级；d.球囊预扩张；e.支架定位；f.支架植入后)

图2 患者术中发生皮疹(a.下肢红色皮疹；b.经脱敏、补液等治疗后，30 min皮疹基本消散)

图3 OCT指导PCI(a.第1次后扩张后，应用HES行OCT示支架贴壁不良，A为支架远端，B为病变最重处，C为支架近端；b.第2次后扩张后OCT示支架贴壁良好，D为支架远端，E为病变最重处，F为支架近端)

2 讨论

对比剂过敏是含碘对比剂应用的主要不良反应之一，原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验。血管内给予碘对比剂后急性过敏样反应的发生频次是难以精确确定的，因为患者的合并症、合并的药物治疗、焦虑等也都可能会引起类似的症状与体征[3]。

使用碘对比剂前，应遵循碘对比剂的一般使用原则进行患者选择和准备。对于高危人群(既往有碘对比剂过敏史)可考虑预防用药。有研究报道，预防用药通常只在轻度且不需要医疗干预，或者只需轻度医疗干预的患者中受益，在过敏患者中，降低对比剂剂量或者术前采取药物的抗过敏方法效果不是十分显著，并不可以完全防止过敏反应的发生[4]。本中心在导管室行选择性冠状动脉造影前常规给予甲强龙40 mg，静脉注射，以预防对比剂过敏，但是，本例患者同样应用了甲强龙并未防止其过敏发生。在某些情况下，对碘化对比剂过敏的情况可能会阻止造影指导下行PCI，进而导致治疗陷入困境。

图4 应用HES行OCT术后三维重建结果及测量[a.通过HES行OCT进行支架三维重建示支架贴壁良好；b.狭窄段植入支架术后的测量结果，平均血管直径3.19 mm(最小血管直径2.97 mm，最大血管直径3.44 mm)，支架内面积8.02 mm2]

近年来，围绕应用腔内影像学手段减少甚至完全避免PCI术中应用对比剂的报道逐渐增多，但其中多以通过血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)指导PCI，从而减少对比剂的应用[5-6]。Mariani等[5]的单中心随机对照研究证实，通过IVUS指导的PCI与传统PCI相比，可以减少3倍以上对比剂的应用，并且不会过度使用额外的支架或增加临床不良事件的发生率。OCT与IVUS在支架植入的成功率、远期疗效和血管重建率方面相当，OCT与IVUS相比，OCT对血栓、钙化、支架贴壁和边缘夹层的评估更精确，阳性率更高，但在临床上应用时，因在OCT成像过程中，需要比IVUS或传统手术对比剂应用剂量多[6]。因此，过多应用对比剂一直是OCT指导PCI的一个重要限制。对比剂剂量与对比剂诱导的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)的发生密切相关，而CI-AKI的发生与住院时间的增加以及长期的发病率和病死率有关[7]。这些原因导致了OCT在肾功能不全、对比剂过敏等患者中的应用受到限制。因此，寻找一种OCT过程中对比剂安全、有效的替代介质一直是临床医师的努力方向。

低分子右旋糖酐(low molecular weight dextran，LMWD)是已经探索的冠状动脉OCT中对比剂的替代选择之一。然而，LMWD与肾毒性和过敏反应有关，特别是对一些已经存在慢性肾疾病(chronic kidney disease，CKD)的患者有长期影响。2021年的一项涉及421例肾功能不全(肾小球滤过率<45 ml/min/1.73 m2)晚期患者的回顾性研究中，通过对比发现，LMWD组患者在1年的随访中表现出了肾功能不全进展的强烈趋势[8]。Mutter等[9]研究报道，约70%的LMWD在24 h内由肾排出，而剩余的LMWD则在7 d内排出。根据已有研究[8-9]可推测LMWD和对比剂联合使用可能使患者易发生CI-AKI， 特别是那些已经存在肾功能障碍的患者。上述研究则进一步表明了在中、晚期肾功能不全的患者中，应用LWMD行OCT的安全性仍不确定，尤其是对肾功能的远期影响。

近年来，有研究报道，用生理盐水或其他液体稀释对比剂来进行OCT[10]。Varga等[10]研究共纳入11例患者使用OCT来评估冠状动脉，应用了70∶30稀释度的对比剂和肝素化生理盐水的混合物，这一策略将对比剂的绝对量从传统方案中使用的15 ml/次减少到10 ml/次，但不会影响图像质量和采集，这种方法可以潜在地降低CI-AKI的风险，但仍然不能从根本上避免对比剂在OCT中的应用。

HES是目前临床上广泛使用的人工合成的胶体溶液，同时也是一种天然多糖。现代HES的浓度为6%，分子量为130 kDa，分子替换比为0.4。较老的淀粉溶液具有较高的替换比和较高浓度的溶液(如10% HES)[11]。而较高的浓度、分子量和替换比被认为是HES介导的肾损伤的潜在机制，第三代HES胶体溶液与老一代胶体(如LMWD)相比，不良反应较少。Liu等[12]涉及29例患者的回顾性研究表明，HES有望作为OCT中对比剂的安全替代物。本例患者应用HES作为对比剂的替代物行OCT，由于其术中出现对比剂过敏，在利用OCT指导的PCI优化过程中，有效避免了对比剂的应用，本例患者最后共应用对比剂83 ml、HES 60 ml，减少了对比剂应用剂量，同时，有效避免了再发对比剂过敏的可能，为术中发生严重对比剂过敏患者创造了完成PCI的机会，患者转危为安。此外，因应用HES行OCT的成像效果满意，避免了在支架植入前后减少因多体位造影造成的对比剂应用增加；同时，OCT指导下PCI可以更好地评价支架植入前后病变位置的情况，及时发现术后并发症。因笔者团队初次应用HES作为冲洗介质，压力的设定和推注的液体体积与OCT成像的质量有关，需要逐渐探索最佳的压力和体积。该病例扩展了OCT的适用范围，对于应用HES行OCT的安全性和可靠性仍需要证据等级更高的临床研究来验证。