一次性使用可肠内给养胆道引流管在恶性梗阻性黄疸中应用价值

从 云， 李 高， 陈挺松， 吴 申， 张 跃， 吴孝雄， 王 昊， 姚文亿

上海市第七人民医院，上海 200000

恶性梗阻性黄疸是指恶性肿瘤(如胰腺癌、胆管癌等)进展，侵犯和压迫胆管，引起胆管扩张，胆汁排泄受阻，导致体内胆红素升高，引起皮肤及巩膜黄染[1]。存在恶性梗阻性黄疸的患者多处于肿瘤晚期，平均存活期约为3个月[2-3]。恶性梗阻性黄疸患者营养不良发生率高达60.3%～80.4%，临床预后较差[4-5]。经皮经肝胆道引流术(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)是非手术治疗恶性梗阻性黄疸的最常用手段之一，通过胆汁引流可有效减轻黄疸，减少并发症，降低病死率[6-7]。但大量的胆汁引流会加速患者的电解质流失，使患者免疫功能下降，且传统的内外引流管长期留置易引起肠道逆行性感染，加重疾病负担[8]。笔者团队在长期的临床实践中设计出了一种新型双腔胆道引流管，即一次性使用可肠内给养胆道引流管(生产编号：皖食药监械生产许20170047；医疗器械注册证编号：皖械注准20182140154；产品技术要求编号：皖械注准20182140154；图1)，该产品已经获得国家发明专利授权(ZL 201510947472.2),并完成国家医疗器械注册。一次性使用可肠内给养胆道引流管置入的引流腔位于胆管梗阻处以上，而回输腔可延伸至肠道，两腔互相独立，可有效避免逆行性感染的发生；在胆汁引流后，通过滤膜可将胆汁通过回输腔进行回输，避免胆汁大量丢失；同时，可将肠内营养液经回输腔注入用于营养支持(图2～4)。本研究旨在探讨一次性使用可肠内给养胆道引流管在恶性梗阻性黄疸患者PTCD后减黄、控制感染、营养支持中的应用价值。现报道如下。

图1 一次性使用可肠内给养胆道引流管设计图 图2 一次性使用可肠内给养胆道引流管血管造影 图3 术中一次性使用可肠内给养胆道引流管放置 图4 术后一次性使用可肠内给养胆道引流管胆汁回输

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集上海市第七人民医院2017年5月—2019年11月收治的39例接受PTCD术治疗的恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。纳入标准：患者术前实验室检查提示总胆红素>85 μmol/L，直接胆红素与总胆红素比>50%；病理明确诊断为恶性肿瘤；术前无感染症状；术前心、肺、肾功能检查正常，符合PTCD指征；不合并其他严重内科及免疫系统疾病。排除标准：患者还接受了除PTCD以外的其他外科手术治疗；合并心、脑、肾等重要脏器疾病；患者及其家属不愿意签署知情同意书。根据治疗方式不同，将患者分入A组(n=16)和B组(n=23)：A组常规内外引流管引流，营养剂口服；B组新型双腔胆道引流管(一次性使用可肠内给养胆道引流管)引流，胆汁营养回输。A组中，男性10例，女性6例；平均年龄(54.29±5.54)岁；胰腺癌5例，胆管癌7例，壶腹癌4例；高位梗阻6例，低位梗阻10例。B组中，男性16例，女性7例；平均年龄(54.87±6.64)岁；胰腺癌6例，胆管癌12例，壶腹癌5例；高位梗阻11例，低位梗阻12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

1.2.1 PTCD 所有患者均由同一组医师进行手术，全组医师PTCD操作年限均>5年。操作方法：术前彩色多普勒超声探查肝内扩张胆管，确定合适穿刺胆管及路径；患者平卧位，消毒铺巾，局部麻醉满意后，在彩色多普勒超声引导下利用18 G穿刺针穿刺至扩张胆管内，拔出针芯见胆汁流出后，在数字减影血管造影透视下注入造影剂，确认造影剂进入肝内胆管，并明确梗阻部位及范围，再沿穿刺针送入导丝，退出穿刺针，超选过梗阻段至十二指肠，最后沿导丝置入各类型引流管。A组术后选择邦特(BIOTEQ)一次性使用引流管，B组术后选择一次性使用可肠内给养胆道引流管。其中，一次性使用可肠内给养胆道引流管分为引流腔和回输腔：引流腔管头端置于梗阻处，用于引流肝内胆汁；回输腔管头端置于肠腔，用于胆汁回输及营养供给。

1.2.2 胆汁回输及营养支持 术后未予禁食水。营养补充剂选择肠内营养混悬液，每天150～200 ml。A组通过口服进行营养补充；B组将每天的引流的胆汁进行过滤后输入营养泵内，营养泵输出端与一次性使用可肠内给养胆道引流管的回输管道口相连接，通过营养泵进行胆汁缓慢回输以进行营养支持。

1.3 观察指标 术后常规监测血清生化检验指标(炎症指标、淀粉酶等)，行腹部超声检查，由两名及以上高级职称医师结合患者影像学、实验室检验、腹部体征及恶心呕吐等症状判定是否存在术后合并感染、胰腺炎、肝脓肿等并发症。比较两组患者的术后感染和并发症发生情况，以及术前1 d、术后7 d的减黄和营养状态指标。减黄指标包括总胆红素和直接胆红素，营养状态指标包括总蛋白和白蛋白。

2 结果

2.1 两组术后感染和并发症发生情况比较 所有患者PTCD均顺利完成，术后每天引流胆汁300～700 ml。A组术后7 d内有6例患者发生感染，术后感染率为37.5%(6/16)；B组有2例患者发生感染，术后感染率为8.7%(2/23)。B组术后感染率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无术后胆道出血发生。A组发生术后急性胰腺炎2例(12.5%)，肝脓肿1例(6.3%)；B组发生术后急性胰腺炎1例(4.4%)，肝脓肿1例(4.4%)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组总胆红素和直接胆红素水平比较 两组术前1 d和术后7 d的总胆红素和直接胆红素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后7 d的总胆红素和直接胆红素水平均低于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组总胆红素和直接胆红素水平比较

2.3 两组总蛋白和白蛋白水平比较 两组术前1 d的总蛋白和白蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后7 d的总蛋白和白蛋白水平均高于术前1 d，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组总蛋白和白蛋白水平比较

3 讨论

肝胆胰消化系统肿瘤易发生转移，肿瘤组织常侵犯胆道，导致胆管梗阻，胆汁因排出障碍而逆流入血，造成全身黏膜及巩膜黄染，引发其他一系列病理变化[9-11]。胆汁引流可有效缓解黄疸症状，PTCD是目前临床最为常用的胆道引流方式之一。PTCD后每天引流胆汁300～700 ml不等，长期胆汁引流极易造成机体电解质紊乱，免疫功能下降，加重疾病负荷[8，12]。传统内外引流的逆行性感染发生率较高[13-14]。因此，新型引流手段或装置是解决恶性梗阻性黄疸的迫切需求。

肿瘤患者常见营养不良现象，在对我国36 000余例肿瘤住院患者的营养调查中发现，肿瘤患者重度营养不良发生率高达57%，71%的患者未得到应有的营养支持治疗，营养不足患者的平均住院费用多出29%[15]。在对欧洲、美国及日本肿瘤恶液质的流行病学调查中发现，50%～80%的癌症患者会发生恶液质，约20%因恶液质死亡[16-17]。有效的营养支持治疗可改善肝胆胰消化系统肿瘤患者的生存质量，提高治疗依从性，延长存活时间，为下一步手术或内科抗肿瘤治疗提供保障。

为解决PTCD后胆汁回输问题，笔者团队设计出了一种独立双腔引流管。本研究结果显示：两组术前1 d和术后7 d的总胆红素和直接胆红素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后7 d的总胆红素和直接胆红素水平均低于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术后感染率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，一次性使用可肠内给养胆道引流管的减黄效果不差于常规引流管；同时，其能够有效避免逆行性感染，减轻患者疾病负担。一次性使用可肠内给养胆道引流管的回输腔末端位于肠腔，这为胆汁营养回输提供了可能。本研究中：两组术前1 d的总蛋白和白蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后7 d的总蛋白和白蛋白水平均高于术前1 d，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。即一次性使用可肠内给养胆道引流管可以更有效地提高患者总蛋白和白蛋白水平，恢复体力状态，改善生活质量，且不会增加不良反应发生风险。

综上所述，在恶性梗阻性黄疸患者PTCD后应用一次性使用可肠内给养胆道引流管的减黄效果不差于常规引流管，且术后感染率更低，营养支持效果更佳。