DRG对医疗机构运行状况的影响研究

■ 董 乾 房耘耘 石学峰

疾病诊断相关分组（DRG）是指按照临床过程一致性和资源消耗相似性原则将出院病例进行分组的系统，本质上是一套医疗管理工具[1]。2020年2月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”[2]。目前，全国多地正广泛开展按疾病诊断相关分组改革试点，但相关研究多局限于单一医院的情况[3-5]。本研究在全国范围内采集多所医院的大样本数据，探讨分析DRG付费实施前后医疗机构的整体运营状况差异，旨在为推进我国DRG付费的实施提供科学化建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源

研究数据来源于2013-2018年国家卫生统计报表和行政数据。为全面反映DRG在全国实施情况，选取东、中、西部共16个省份376所三级医院实施DRG前后的卫生技术人员数、实际开放总床日数、总诊疗人次、出院人数等指标作为评价医疗机构整体运行能力的主要参考，并对机构在实施DRG前后整体运行情况进行比较。

1.2 数据处理方法

利用Excel对获取的数据进行审查和校验，确保数据的精确性、完整性、一致性、有效性及唯一性。应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗机构地域分布情况

376所评估医疗机构均为三级医院，来自于全国16个省份。其中，广东省医院数量最多，占比20.21%；其次是北京市，占比14.63%。见表1。

表1 376所医疗机构地域分布情况(n/%)

2.2 DRG付费实施前后医疗机构整体运行分析

2.2.1 DRG付费实施前后医疗机构人力资源状况分析。DRG付费实施后相比实施前，卫生技术人员数量、执业医师数量、执业医师临床类别人员数量等指标具有明显增长。其中，平均每所医院卫生技术人员数由实施前的1 324人增加至实施后的1 584人（P=0.002），执业医师数量由实施前的423人增加至实施后的517人（P=0.001），执业医师临床类别人数由实施前的370人增加至实施后的453人（P=0.002）。见表2。

表2 DRG付费实施前后人力资源状况比较分析

2.2.2 DRG付费实施前后医疗机构床位数量比较分析。DRG付费实施后相比实施前，医疗机构实有床位数、实际开放总床日数等指标明显增长。其中，平均每所医疗机构实有床位数由实施前的1 082张增加至实施后的1 228张（P=0.038），实际开放总床日数由实施前的383 873增加至实施后的440 249（P=0.025）。见表3。

表3 DRG付费实施前后床位数量比较分析

2.2.3 DRG付费实施前后医疗机构服务量比较分析。DRG付费实施后与实施前比较，总诊疗人次、门诊处方总数、门诊使用抗生素处方数、出院人数、住院病人手术人次数等指标明显增长。其中，平均每所医院出院人数由实施前的37 976人增加至实施后的49 456人（P=0.001），住院病人手术人次数由实施前的15 607人次增加至实施后的23 352人次（P＜0.001）。

2.2.4 DRG付费实施前后医疗机构收入情况比较分析。DRG付费实施后相比实施前，医疗机构总收入、医疗收入、门急诊收入、门诊卫生材料收入、门诊中成药收入、门诊中药饮片收入、住院收入、住院检查收入、住院化验收入、住院手术收入、住院卫生材料收入等指标明显增长。见表4。

表4 DRG付费实施前后医疗机构收入情况比较分析（万元）

3 讨论与建议

既往研究显示，DRG能够在很大程度上促进医院内部各项资源的整合，促进住院服务的总产出[6-7]。本研究结果显示，DRG付费实施前后，医疗机构的整体运行较为平稳，医疗服务能力得到较大幅度提升，这说明开展DRG付费并未阻碍医疗机构的整体运行，相反的是，医疗机构医疗服务能力得到显著提升，整体运营形势呈现向好态势。这也充分反映了DRG本身具有提高医疗产能的属性。

3.1 DRG支付改革促进了医疗机构人力资源和硬件设施提升

陈亚慧[8]在分析日照市复合式医保支付方式实施对三级医疗机构医疗服务供给程度情况时指出，医生人数、床位数等指标在改革实施前后均出现明显的增长。本研究在基于较大样本量的研究后得出与之相似的结论，即医院卫生技术人员数量、执业医师数量、执业医师临床类别人员数量指标在DRG付费实施后较实施前增长明显，同时执业助理医师人数几乎没有增长。剔除医疗机构工作量自然增长导致的医务人员数量增长等因素，分析可能存在两个方面的原因：一是DRG付费与医务人员个人经济效益紧密挂钩。医疗机构开展DRG付费，医保经办机构与医院按照出院人次结算，根据现行医疗机构普遍实施的绩效考核办法，医务人员绩效与工作量呈正相关。据此，医务人员工作积极性提高，工作量增大，导致业务量增长，在医务人员满负荷运转后必须通过扩大人员数量来满足正常工作需求。二是实施DRG付费对临床科室内在运营提出了更高的要求，临床诊治进一步规范化，科室需要更多专业人员开展临床路径分析、病案首页质控等工作，科室主动要求增加人员配置的意愿增强，反向刺激医院增加临床人员。本研究关于床位数量以及床日数的增长变化结论与陈亚慧[8]的研究结果也相似，即医疗机构实有床位数、实际开放总床日数等指标在DRG付费实施后较实施前增长明显，推测其原因也与工作量增长导致的硬件要求上升相关。

3.2 DRG支付改革促进了医疗机构业务量显著增长

研究显示[8-10]，医院在DRG付费改革前后医疗机构门诊人次、住院人次增长显著，特别是二级医疗机构服务量和收入增速均出现较大幅度的增长，为优化诊疗资源创造了条件，促进了分级诊疗的推进和实施。本研究结果与上述研究基本相符，即医院实施DRG付费后，出院人数、住院病人手术人次指标增速明显，分析可能与实行DRG付费改革后，各试点医院普遍加强了绩效管理和成本核算，提升周转效率、降低平均住院日，医务人员的工作积极性显著提升相关。DRG改革落地初期，各医疗机构应加强组织培训和经验交流，同时进一步加强监管，在增加业务量的同时充分体现医疗机构的功能定位，逐步提高疑难危重疾病的诊治能力。

3.3 DRG支付改革激发了医疗机构提升内部运营的强大动力

研究表明[10-13]，DRG支付改革后，医院运营状况逐步得到改善，医院结余率提升，部分民营医院和基层医疗机构在DRG支付改革过程中获益明显。本研究发现，DRG付费实施后，医疗机构的各项目收入均出现明显增长，剔除工作量增长导致的收入增长因素，分析可能是各医疗机构除了加强绩效管理和成本核算外，进一步强化了临床路径管理，规范病案首页填写，运营能力显著增强，DRG支付改革激发了医疗机构提升内部运营管理的强大动力。另一方面，建议加大对医疗费用增长的监督和考核，医疗费用的增长不应盲目和无序，应充分体现价值医疗的内涵，切实提高就诊患者的获得感和幸福感。