女性低体质量指数对冻融胚胎移植结局的影响

谢奇君，李欣，姜薇，赵纯，凌秀凤

近年，如何进一步改善辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的妊娠结局已成为研究热点。有研究表明，女性体质量指数（body mass index，BMI）过高或过低与排卵障碍有关[1]，超重或肥胖的妇女ART治疗后临床妊娠率和活产率降低，流产率升高，同时妊娠期糖尿病、子痫前期和巨大儿等并发症的发生风险增加[2-3]。但低BMI对ART妊娠及围生期结局，尤其是冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）结局的影响报道尚少[4]。本研究回顾性分析低BMI妇女FET后的妊娠及围生期结局，以期为低BMI妇女的胚胎移植策略提供一定的指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2015年1月—2020年6月在南京医科大学附属妇产医院生殖医学中心（本中心）行FET治疗患者的临床资料。根据BMI将研究对象分为低BMI组（A组，BMI＜18.5 kg/m2，697例）和正常BMI组（B组，BMI为18.5～23.9 kg/m2，5 255例）。根据移植胚胎数将A组和B组再分为2个亚组。A1亚组（178例）和B1亚组（1 275例）各移植1枚胚胎[包括第3天胚胎（D3）或囊胚]；A2亚组（519例）和B2亚组（3 980例）各移植2枚胚胎。纳入标准：①年龄≤40岁；②不孕时间≥1年。排除标准：①先天性子宫发育畸形（双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫）、黏膜下肌瘤和直径＞4 cm的肌壁间肌瘤；②全身性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病和肝肾功能异常等；③夫妇任意一方染色体异常；④供卵周期、玻璃化冷冻卵母细胞周期；⑤周期数据或随访数据缺失。本研究符合《赫尔辛基宣言》，已通过南京医科大学附属妇产医院伦理委员会的审核，且患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 子宫内膜准备方案、胚胎移植（embryo transfer，ET）及黄体支持月经周期第2～3天行阴道B超和性激素检查，结合检查结果和患者意愿选择子宫内膜准备方案。①自然周期（nature cycle，NC）方案：适用于月经周期规律，排卵正常患者。患者于月经周期第10～12天经阴道超声监测卵泡生长、子宫内膜厚度和类型。当卵泡直径＞18 mm，孕酮水平≤1.5 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L），子宫内膜厚度≥7 mm时，肌内注射10 000 U人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）。1～2 d后检测是否排卵，确认排卵第2天开始口服地屈孕酮（达芙通，10 mg/片，荷兰苏威制药公司）10 mg，每日3次，持续至FET后14 d。②人工周期（artificial cycle，AC）方案：适用于平素月经不规律、排卵障碍、自然周期子宫内膜生长不良患者。月经周期第2天口服雌激素（戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳医药保健有限公司）4～6 mg，每日1次，连续1周，根据子宫内膜厚度和血清雌二醇水平调整为8～10 mg。采用降调节人工周期方案，则在月经周期第2～4天使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa，醋酸曲普瑞林，3.75 mg/支，法国益普生生物制药公司），垂体脱敏后[即雌二醇水平＞30 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），黄体生成激素和卵泡刺激素水平＜5 U/L，子宫内膜厚度＜5 mm]，每日口服雌激素4～6 mg，当子宫内膜厚度达到7 mm，血清雌二醇水平达到200 pg/mL时，给予地屈孕酮10 mg，每日3次，黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺酮，90 mg/支，英国Fleet laboratories Limited）90 mg，每日1次，持续至FET后。采用玻璃化方案进行胚胎冷冻复苏，内膜转化后第3日解冻D3胚胎，转化后第5日解冻囊胚，根据患者BMI、胚胎质量、是否瘢痕子宫以及个人意愿等情况综合考评后选择移植1～2枚胚胎。

1.2.2 随访移植后14 d检测血清β-hCG，若β-hCG＞50 U/L，继续黄体期支持至妊娠8～10周，妊娠6周后经B超检查确认妊娠囊或原始心管搏动，每2周行B超检查，至妊娠8～10周，妊娠中晚期及分娩情况由本中心专门人员进行电话随访。

1.3 观察指标与诊断标准

1.3.1 观察指标根据本中心病历系统收集所需相关信息，统计指标包括：①各亚组的一般情况，包括年龄、不孕时间、孕次、产次、吸烟史、不孕类型、不孕因素、FET内膜准备方案、ET日内膜厚度、受精方式和移植胚胎类型；②各亚组的妊娠结局，包括胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、早期流产率、晚期流产率、异位妊娠率、活产率、单胎活产率、双胎活产率、早产率、剖宫产率、妊娠时间、新生儿出生体质量、低出生体质量儿、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及前置胎盘发生率；③A组与B组中单胎分娩的围生期结局，包括新生儿性别、妊娠时间、新生儿出生体质量、剖宫产率、早产率、极早产率、巨大儿发生率、低出生体质量儿、极低出生体质量儿、小于胎龄儿（＜10th）、大于胎龄儿（＞90th）、Apgar评分＜7分、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和前置胎盘发生率。

1.3.2 诊断标准发生在妊娠12周前的妊娠丢失称为早期流产，发生在妊娠12周之后未达28周者称为晚期流产；妊娠达到28周但不足37周分娩者为早产，妊娠达到28周但不足32周分娩者为极早产，妊娠达到37周但未达到42周分娩者为足月产。出生体质量＜2 500 g的新生儿为低出生体质量儿，出生体质量＜1 500 g的新生儿为极低出生体质量儿，出生体质量＞4 000 g的新生儿为巨大儿；根据中国不同胎龄新生儿的出生体质量和出生体质量、身长、头围的生长标准曲线（2020年9月）[5]，出生体质量＜国家参考值的第10百分位的新生儿为小于胎龄儿，出生体质量＞国家参考值的第90百分位的新生儿为大于胎龄儿。

1.3.3 计算公式胚胎着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%（单胚胎移植双胎妊娠着床数计为1）；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；晚期流产率=晚期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/移植周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%；单胎活产率=分娩单胎周期数/移植周期数×100%；双胎活产率=分娩双胎周期数/移植周期数×100%；早产率=早产周期数/临床妊娠周期数×100%；极早产率=极早产周期数/临床妊娠周期数×100%；剖宫产率=剖宫产周期数/分娩周期数×100%；巨大儿发生率=巨大儿数/分娩儿数×100%；低出生体质量儿发生率=低出生体质量儿数/分娩儿数×100%；极低出生体质量儿发生率=极低出生体质量儿数/分娩儿数×100%；小于胎龄儿发生率=小于胎龄儿数/分娩儿数×100%；大于胎龄儿发生率=大于胎龄儿数/分娩儿数×100%；Apgar评分＜7分发生率=Apgar＜7分胎儿数/分娩儿数×100%；妊娠期糖尿病发生率=妊娠期糖尿病周期数/分娩周期数×100%；妊娠期高血压疾病发生率=妊娠期高血压疾病周期数/分娩周期数×100%；前置胎盘发生率=前置胎盘周期数/分娩周期数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用两均数比较的t检验；不符合正态分布的定量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。定性资料用率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用二元Logistic回归分析BMI对单胎围生期结局的影响，用调整后比值比（adjusted odds ratio，aOR）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示，混杂因素为组间比较P＜0.02的变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的基本情况比较A1亚组与A2亚组的产次、孕次和吸烟史比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组的年龄、不孕时间、不孕类型和不孕因素比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。A1亚组和B1亚组的年龄、产次、孕次、吸烟史、不孕类型和不孕因素比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组的不孕时间差异无统计学意义（均P＞0.05）。A2亚组和B2亚组的年龄、产次和孕次比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组的不孕时间、吸烟史、不孕类型和不孕因素比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者的基本情况

2.2 各组患者的移植情况比较A1亚组与A2亚组的受精方式和移植胚胎类型比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组的FET内膜准备方案和ET日内膜厚度比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。A1亚组和B1亚组的受精方式比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组的FET内膜准备方案、ET日内膜厚度和移植胚胎类型比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。A2亚组和B2亚组的移植胚胎类型比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组的FET内膜准备方案、ET日内膜厚度和受精方式比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 各组患者的移植情况

2.3 各组间妊娠结局比较A1亚组的胚胎种植率、单胎活产率、妊娠时间和新生儿出生体质量均高于A2亚组，双胎活产率、早产率和低出生体质量儿发生率低于A2亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A1亚组的新生儿出生体质量低于B1亚组，差异有统计学意义（P=0.013）。A2亚组的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、单胎活产率、早产率低于B2亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组间妊娠结局比较

2.4 2组单胎分娩围生期结局的分析A组中单胎分娩267例，B组中单胎分娩2 251例，A组单胎活产儿的出生体质量、巨大儿发生率、大于胎龄儿（＞90th）发生率均显著低于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。应用二元Logistic回归调整年龄、不孕时间、产次、孕次、吸烟史、不孕类型、ET日内膜厚度、受精方式和移植胚胎类型（D3胚胎/囊胚）等混杂因素后，A组单胎活产儿中巨大儿和大于胎龄儿（＞90th）发生率显著低于B组（aOR=0.493，95%CI：0.296～0.821，P=0.007；aOR=0.645，95% CI：0.473～0.878，P=0.005）。见表5。

表4 2组单胎分娩孕妇的围生期结局比较

表5 2组单胎分娩患者围生期结局的二元Logistic回归分析结果

3 讨论

多项研究表明，BMI可影响IVF-ET各个环节，与BMI正常的女性相比，超重及肥胖女性不仅促性腺激素（gonadotropins，Gn）用量高，而且临床妊娠率和活产率低，流产率高[2，6-7]，减重后患者Gn用量显著减少，成熟卵数显著增多，临床结局明显改善[8]。因此临床医师更加关注超重及肥胖对ART临床结局的影响，多建议肥胖和超重女性减重后再进行IVF-ET治疗。目前关于女性低BMI对IVF-ET临床结局影响的研究尚少[9-10]，且多集中于对新鲜胚胎移植周期的影响，研究结果存在争议。

3.1 低BMI对临床结局的影响有研究显示，低BMI对于新鲜胚胎移植周期结局并无不良影响[2，11]，但Cai等[12]认为在校正影响IVF结果的重要协变量和潜在混杂因素后，低BMI女性新鲜胚胎移植周期的流产率明显高于正常BMI女性，活产率则明显低于正常BMI女性，且这种差异在≥35岁高龄妇女中更为显著。本研究显示，FET周期移植1枚胚胎时，除新生儿出生体质量显著低于正常BMI组（P=0.013）外，低BMI组妊娠结局与正常BMI组间相似（均P＞0.05）；而移植2枚胚胎时，低BMI组的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、单胎活产率和早产率均低于正常BMI组（均P＜0.05），与许定飞等[13]研究报道的低BMI女性移植2枚胚胎与妊娠结局呈负相关性的结论一致，表明低BMI女性在FET周期移植2枚胚胎对妊娠及围生期结局有负面影响。有研究表明，瘦素低表达者下丘脑-垂体Gn及卵巢类固醇激素分泌减少，对子宫内膜容受性及胚胎种植有负面影响，并且子宫内膜中瘦素低表达与胚胎种植失败直接相关，低BMI女性体内瘦素水平较低可能是其生育力下降的重要原因之一[12]。

3.2 低BMI的胚胎移植策略医源性多胎妊娠多由移植多胚胎所致，可对母婴安全造成危害，包括妊娠期高血压疾病、子痫前期、剖宫产、贫血、妊娠剧吐及产后抑郁风险的增加。目前，国内外学者均建议ART过程中减少移植胚胎数目，对瘢痕子宫、双子宫、宫颈内口松弛、身高过于矮小等高危人群推荐选择性单胚胎移植（elective single embryo transfer，eSET）以降低多胎妊娠的风险[14-15]。本研究显示，在低BMI患者中，与移植2枚胚胎相比，移植1枚胚胎的种植率、单胎活产率、妊娠时间及新生儿出生体质量更高，早产率及双胎活产率更低（均P＜0.05），与许定飞等[13]的研究结果一致。因此，对于低BMI患者，行eSET可以获得更好的妊娠及围生期结局。

3.3 低BMI对围生期结局的影响有学者认为女性低BMI并不影响IVF的围生期结局[9]。一项队列研究结果显示，自然受孕人群中，女性妊娠前BMI过低与小于胎龄儿的发生风险增加有关，妊娠期体质量增加不足可增加小于胎龄儿的发生风险[16]。本研究显示，低BMI组FET周期单胎分娩的新生儿出生体质量、巨大儿发生率及大于胎龄儿（＞90th）发生率均低于正常BMI组，调整混杂因素后，多元Logistic回归分析证实，低BMI组的巨大儿和大于胎龄儿（＞90th）发生率低于正常BMI组，这与金海霞等[17]的研究结果一致。

综上所述，在FET周期中，低BMI可能对妊娠结局产生不良影响，并与新生儿出生体质量降低有关。因此，建议低BMI妇女在移植胚胎前进行营养咨询及体质量管理，使BMI接近或达到正常，并在FET周期中选择性单胚胎移植，以改善母婴妊娠及围生期结局。本研究是从低BMI角度分析其对辅助生殖结局的影响，但受限于单中心回顾性研究，且低BMI患者样本量较小，因此其结论尚待进一步扩大样本量及多中心随机对照研究进一步证实。