中医综合方案治疗卒中后手功能障碍临床观察*

王 蔚 杜 渊 沈宏萍 李海峰 王 伟 叶丽莎 杨思进△

缺血性脑卒中是神经内科常见的一类急性脑血管疾病，占急性脑卒中的60%～80%，该病具有发病率、致残率、病死率、复发率高，以及并发症多的特点[1]。患者起病时常常以一侧肢体的运动和感觉功能障碍为首发症状表现，并在急性期之后仍遗留神经系统功能损伤，肢体功能障碍的情况，严重影响患者生产、生活质量，并且给社会和家庭带来沉重负担[2]。我国每年新发的卒中人口约为200万人次，其中70%～80%的患者因遗留肢体残疾，而缺乏独立生活的能力[3]。研究报道[4]，因卒中后导致手功能障碍的患者约占肢体功能障碍的80%以上。如果能在卒中早期得到有效治疗，能够加速疾病康复，减轻患者功能残疾，节约社会资源。传统中医疗法在卒中后手功能障碍的治疗方面具有独特优势，课题组在对缺血性脑卒中的常规治疗和西医康复治疗基础上，采用中医针刺联合电刺激疗法，并给予具有活血化瘀、祛风通络功效的专科中成药院内制剂蛭龙活血通瘀胶囊口服，经临床研究证实，该中医综合治疗方案具有良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料共纳入60例患者，均为西南医科大学附属中医医院心脑病科及针灸康复科2019年5月—2020年5月收治的脑梗死手功能障碍患者。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男性19例，女性11例；平均年龄(57.87±7.71)岁。对照组男性17例，女性13例；平均年龄(58.77±7.89)岁。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经医院伦理委员会批准此研究。

1.2 诊断标准(1)西医诊断标准：《西医内科学》[5]中脑梗死章节制定。①多为中老年人发病；②多有动脉硬化等基础病变史；③多为静态下，如安静休息时发病；④临床表现取决于梗死灶的大小及部位，主要表现为局灶性的神经功能损害的症状及体征，如肢体偏瘫、失语等；⑤症状多在几小时或几天内逐渐加重并达到高峰；⑥头颅CT在24 h后可逐渐显示梗死灶，或头颅MRI检查发现早期梗死灶可以确诊。(2)中医诊断标准：参考国家中医药管理局脑病急症协作组1996年发布的《中风病诊断与疗效评定标准》制定[6]。①发病年龄多在40岁以上；②起病方式为急性起病，在发病前多有诱因，常有先兆症状；③以半身不遂、神识昏蒙、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症；④可伴有头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调等次症。若同时具备1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；或结合影像学检查结果以确诊。(3)手功能障碍分期：①弛缓期(Brunnstrom Ⅰ-Ⅱ阶段)；②痉挛期(Brunnstrom Ⅲ-Ⅳ阶段)；③恢复期(Brunnstrom Ⅴ-Ⅵ阶段)[7]。

1.3 纳入标准(1)符合上述缺血性脑卒中西医和中医诊断标准；(2)存在手功能障碍者；(3)年龄40～75岁；(4)首次发病后14 d；(5)患者及家属知情同意，自愿成为受试者。排除标准：(1)除动脉粥样硬化以外其他原因的缺血性卒中；(2)发病时有严重的心脏病、心功能不全、肝功能障碍、肾功能不全、呼吸衰竭、恶性肿瘤,消化道出血等；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)皮肤过敏或耳部有创伤、感染、出血等；(5)存在精神相关疾病，如焦虑、抑郁等；(6)作为受试者同时参与其他临床观察项目。

1.4 治疗方法参考中华医学会神经病学分会发布的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》制定[8]。2组患者均给予一般治疗(生活方式干预)，包括低盐低脂饮食，戒烟限酒，适当运动，避免情绪激动紧张等，监测并控制血压、血糖，调节血脂，抗血小板聚集，营养神经等。对照组采用西医基础康复疗法，由专业治疗师进行“一对一”的治疗。包括良肢位摆放，手部基本动作和日常生活活动训练(Activities of daily living，ADL)，40～50 min/d。(1)弛缓期：以轻揉手法触摸和叩打刺激感觉及反射动作，被动行屈伸、内收、外展和腕关节背伸、掌屈等手指关节活动；(2)痉挛期：通过旋转患者躯干以减轻痉挛，促使肩胛骨能自由运动，循序渐进被动活动手臂、肩胛骨及肘关节；(3)恢复期：着重训练患者日常生活活动能力，包括穿衣、进食、双手配合(切水果、倒水等)，以及简单家务活动。观察组在对照组基础上给予针刺联合电刺激治疗，选用上海华谊G6805-2A低频电子脉冲治疗仪。同时给予专科中成药院内制剂“蛭龙活血通瘀胶囊”口服，每次1.2 g，每日3次，由院内制剂室提供(批号：20180216)。(1)弛缓期：头针取运动区、百会、四神聪等穴，采用长时间留针间断行针法，留针6～8 h，体针取尺泽、合谷、内关、八邪等穴，局部刺激为主，行针以局部酸、麻、胀、重为度，配合低频电刺激治疗20 min；(2)痉挛期：头针同上，体针以曲池、手三里、外关、后溪等穴为主，采用拮抗针法以拮抗痉挛肌肉为主，得气后给予低频电刺激配合疏密波治疗20 min；(3)恢复期：头针同上，体针选尺泽、孔最等穴，行针得气后给予低频电刺激及疏密波治疗20 min。2组总疗程均为1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 卒中相关量表评分参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[9]，采用Rankin量表(评分共6项，将日常生活能力由强到弱依次评为0～5分)分值越低，则生活能力越强；Barthel指数(包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大小便、身体转移、上楼)分值越高，自理能力越强。分别于治疗开始时和治疗结束后由经过培训的专科医师进行评分。

1.5.2 手功能障碍Fugl-Meyer量表评分2组患者均于治疗开始时和治疗结束后，由经过培训的专科医师进行Fugl-Meyer(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)量表上肢部分的功能评分，以评估患者手功能障碍情况，分值越高则手功能运动情况越好[10]。

1.5.3 安全性评估整个试验期间，分别于试验开始时、试验结束时对患者的生命体征进行检测评估，并进行血常规、小便常规、大便常规、肝功能、肾功能、凝血功能等实验室常规检查，以评判患者的整体状况，同时，在整个试验期间注意观察患者是否存在不良反应。

1.6 统计学方法研究数据采用SPSS 13.0统计学软件做整理分析，选择成组t检验的方法，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Rankin量表评分情况2组患者治疗前Rankin量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明2组间具有可比性；治疗后，观察组和对照组患者Rankin量表评分组内比较均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组Rankin量表评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明2组治疗1个月后Rankin量表评分情况均得到明显改善，观察组明显优于对照组。见表1。

表1 2组患者Rankin量表评分比较 (例，

2.2 Barthel指数评分情况2组患者治疗前Barthel指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明2组间具有可比性；治疗后，观察组和对照组患者Barthel指数评分组内比较均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组Barthel指数评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明2组治疗1个月后Barthel指数评分情况均得到明显改善，观察组明显优于对照组。见表2。

表2 2组患者Barthel指数评分情况比较 (例，

2.3 Fugl-Meyer运动评分情况2组患者治疗前Fugl-Meyer运动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明2组间具有可比性；治疗后，观察组和对照组患者Fugl-Meyer运动评分组内比较均明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组Fugl-Meyer运动评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明2组治疗1个月后Fugl-Meyer运动评分情况均得到明显改善，观察组明显优于对照组。见表3。

表3 2组患者Fugl-Meyer运动评分比较 (例，

2.4 安全性情况2组患者均在治疗开始时和治疗结束后对生命体征、血常规、小便常规、大便常规、肝功能、肾功能，以及凝血功能各项指标进行检测。从检测结果上分析，治疗前2组患者的血压、血常规指标均有轻度的异常，在治疗结束后再次进行复查，结果显示2组患者上述指标均未发现明显异常，在整个研究过程中，2组均未监测及记录到不良反应状况。说明2种治疗方案均有利于患者的治疗，并且2种方案均未对患者造成不良影响，在临床中应用都具有安全性。

3 讨论

缺血性脑卒中属于中医学“中风”范畴，唐代著名医家孙思邈《备急千金要方》载有“中风大法有四……偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛……”[11]。其描述与现代医学不谋而合，指出该病具有肢体功能障碍的临床表现。中医学对本病的诊治具有悠久的历史，针刺疗法的应用独具特色。针刺具有疏通机体经络气机，活血疏筋，调养气血，达到通利关节、保健强身等作用，从而可促进卒中后手功能障碍患者的康复。通过刺激头部相关穴位，使神经感受器产生兴奋性神经冲动，经三叉神经、脊髓后角将之传到三叉丘系、脊髓丘脑束，经传至丘脑最后传入大脑皮层，从而调整身体各部分功能。将电极夹与针柄连接，通过电流刺激可在大脑皮层与对应支配肢体间产生电流通路，刺激受损的神经通路，起到解除大脑“抑制性泛化”的作用，改善肢体瘫痪[12]。现代药理学研究也证实[13]，针刺能够减轻脑组织炎性反应，保护血脑屏障，抑制兴奋性氨基酸毒性，改善神经细胞凋亡，减轻脑水肿，阻滞钙离子超载，抗氧化应激，促进神经血管再生，对神经功能具有良好保护作用。蛭龙活血通瘀胶囊是院内专科研制的中成药院内制剂，临床上普遍用于心脑血管疾病的防治，前期临床研究证实，对缺血性脑卒中具有良好的临床疗效[14，15]。该药由黄芪、桂枝、大血藤、水蛭、地龙等配伍而成。方中以黄芪为君，用量最大，起补气行血之效；水蛭、地龙息风止痉，水蛭亦可祛除顽痰，地龙兼具清热平肝；大血藤祛风通络、养血活血；佐以少量桂枝，温通经脉、温化寒痰、温行气血，另取其“宣导百药”之效、故为使药。全方具有益气祛风通络、活血化瘀除痰的作用[16]。

本研究采用中医综合治疗方案对缺血性脑卒中患者手功能障碍进行治疗，观察该方案对患者手功能障碍的改善情况。在对疗效的评估方面，笔者选择了FMA评分的上肢部分。该评分方法是目前在国际上公认且被广泛采用的脑损伤后的运动功能评价指标，FMA评分的条目及分级易于操作和掌握，无需特殊的设备，患者也容易接受，整个评分过程大约20 min即可完成[17]。研究结果表明，在常规西医规范化治疗和基础的康复治疗过程中，配合使用中医针刺+电刺激治疗，并联合使用蛭龙活血通瘀胶囊口服，能有效改善患者卒中相关量表评分(降低Rankin量表评分，升高Barthel指数评分)，并使患者手功能障碍评分(FMA)得到明显提高，临床也证实了其应用的安全性。说明该中医综合治疗方案能有效改善缺血性脑卒中患者手功能障碍，有助于提高患者的生存质量和生活自理能力，临床应用安全，可推广应用。