调曲复位后椎体成形治疗骨质疏松性胸腰椎中重度压缩性骨折临床观察

苏 健 陈熙洋 陈世忠 韦以宗

随着社会老龄化的加剧，由于骨质疏松引起的老年人骨折越来越多，而骨质疏松性椎体压缩性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是上述骨折中比较常见的骨折。临床上，PVP、PKP被广泛应用于治疗骨质疏松并胸腰椎压缩骨折[1]。PKP可进行椎体复张，因此，在矫正Cobb角及远期椎体高度维持方面，PKP优于PVP[2]。但PKP价格昂贵，国内仍有许多医院采用手法复位结合PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折。由于OVCF多为脆性骨折，一般压缩以椎体前缘为主，因此，国内学者一般采用体位复位、手法复位和功能锻炼复位3种方式进行椎体高度的恢复[3]。采用四维牵引复位结合椎体成形术治疗骨质疏松并胸腰椎压缩骨折取得较优疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年7月—2019年12月在中山市中医院诊断为骨质疏松并胸腰椎骨折患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为对照组和试验组，每组20例。患者正侧位X线提示椎体压缩骨折；MRI提示为单一椎体新鲜压缩骨折且为T11～L3(包括T11及L3)；骨密度测定：T≤-2.5 SD；年龄55～75岁。根据Genant等X线分型标准，属于中重度压缩骨折(椎体前缘高度丢失>25%)。其中包括男性4例，女性36例；年龄55～73岁，平均年龄(60.67±7.86)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组：入院后行围手术期准备，择期行经皮椎体成形术。治疗组：入院后行围手术期准备，并于入院第2天起即予四维牵引复位治疗，每天1次，连续治疗3 d，并结合腰背肌功能锻炼，完成牵引后接受经皮椎体成形术(单侧穿刺)。2组患者术后常规给予非甾体类药物以消炎止痛，肌注鲑鱼降钙素针及口服钙剂以抗骨质疏松治疗。

2 结果

2.1 伤椎前缘高度及Cobb角对照组治疗前后伤椎前缘高度及Cobb角无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。而治疗组患者治疗后伤椎前缘高度及Cobb角较前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后伤椎前缘高度及Cobb角比较 (例，

2.2 VAS评分对照组与治疗组治疗后VAS评分均较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后VAS改善程度对比无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月，治疗组VAS评分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较 (例，

2.3 典型医案案1：患者女性，女性，73岁， 骨密度测定：T=-3.9 SD，完善检查提示L1椎体新近压缩骨折。治疗前椎体高度为10 mm，Cobb角为21°；治疗后椎体高度为13 mm，Cobb角为18°。见图1。

图1 73岁女性患者治疗前后椎体高度与Cobb角

案2：患者女性，女性，63岁， 骨密度测定：T=-2.4 SD，完善检查提示L1椎体新近压缩骨折。治疗前椎体高度为2 mm，Cobb角为37°；治疗后椎体高度为9.6 mm，Cobb角为23°。见图2。

图2 63岁女性患者治疗前后椎体高度与Cobb角

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折治疗方法可分为保守治疗与手术治疗。保守治疗存在长期卧床、并发症多、进一步加重骨质疏松等不足，因此临床上更多采取经皮椎体成形术治疗。PVP、PKP在止痛方面具有优势，同时具有手术侵入性小、创伤小、时间短、稳定椎体等特点，能明显提高患者的生活质量。PKP可进行椎体复张，在改善Cobb角及远期椎体高度维持方面优于PVP。但PKP价格昂贵，因此，使用手法复位联合PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的应用更广泛。

OVCF 发生后，病变椎体的后凸和变形会导致脊柱应力方向改变，加重邻近椎体重力负荷。就PVP注射骨水泥后使其与椎体骨质界面充分接触，并渗透填充骨折裂隙，优点是可有效预防“蛋壳样椎体”的形成，对微小骨折有明显的固定作用，为患者早期活动提供较好的稳定性，可预防远期椎体再塌陷骨折。但是，这种固定属于“畸形固定”，脊柱生理水平仍未恢复，压缩形成的后凸畸形也未明显改善，仅在一定程度上改变了病椎和邻近椎体的受力分布，即病椎术后强度和刚度恢复后，造成邻近椎体的承受负荷增加，脊柱的承重中心偏移，力学环境改变，因此邻近椎体易再骨折。因此，恢复脊柱良好的生物力学平衡显得尤为重要。

在椎体复位方面，临床上使用较多的是体位复位、功能锻炼复位和手法复位3种方式[4]。关于体位复位，一般采用仰卧位腰下垫枕复位的方法。但是这种方法未能达到立竿见影的效果，不能在早期减轻患者疼痛及改善脊柱功能状态[5]。更重要的是椎体高度恢复并不理想，脊柱后凸畸形改变，从而导致持久的腰背部疼痛，甚至引起神经症状，严重影响患者的生活质量。

功能锻炼复位一般都广泛用于临床，以提高垫枕复位效果、巩固手法复位效果或强化腰背肌，但由于该病多为老年人，肌肉力量较差，难以耐受疼痛，故常常未能配合进行功能锻炼。

手法复位一般是指使用手法冲压骨折椎体进行复位。通常需要借助胸部、骨盆的垫枕，或使用手术床形成过伸体位，在牵引力下进行复位，复位后行经皮椎体成形术加固椎体。目前我国临床上多选择俯卧位过伸牵引加手法复位作为复位骨折的方式[6,7]，其主要依靠人力使患者处于过伸位，同时于骨折椎体施加压力，利用韧带和椎间盘的张力来恢复椎体高度，达到复张椎体的目的。亦有学者使用过伸牵引弹性按压手法及垫枕复位联合 PVP 治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[8]取得良好疗效。但考虑该病多为高龄患者，基础病多，且伴有骨质疏松，使用弹性按压手法可能导致肋骨骨折，或手法治疗时瞬间的疼痛对高龄患者产生刺激，存在导致心脑血管意外等一系列的风险。

元代危亦林《世医得效方》中记载了应用悬吊牵引复位法治疗脊椎损伤。《回回药方》对脊椎骨折复位，主张杠抬按压法，用夹板固定或腰背垫枕保持过伸位。《医宗金鉴》则介绍治疗脊柱骨折用“攀索叠砖法”、腰椎固定法和腰背垫枕法。《伤科汇纂》中记录使用“腹部枕缸法”屈曲复位方法。中医学对脊柱的复位既有过伸法，又有屈曲法，形成了一套完整的整脊疗法。

四维牵引疗法是中国骨伤名家、中国整脊之父韦以宗教授从元代危亦林的脊柱悬吊复位法和《医宗金鉴》的“攀索叠砖法”得到启示，依据脊柱“两圆一说”规律所发明的治疗方法[9]，分别为4种不同的牵引方式，其中四维牵引即俯卧过伸悬吊牵引法。针对骨质疏松并脊柱椎体压缩骨折的患者，采取在佩戴腰围、腹部垫枕的保护下行俯卧位过伸悬吊牵引，调整悬吊牵引高度，使牵引力作用于骨折椎体。同时通过过伸悬吊，使前纵韧带拉伸，同时调动腰大肌对腰曲的内在作用力，使椎体复张。

与人力牵引相比，四维牵引复位法使用四维牵引床进行过伸牵引，牵引时间较人工复位更长，力量稳定且持续。可根据复位目标椎体节段，通过调整双下肢牵引高度，来调整过伸牵引的角度，使作用力更准确、集中、稳定。采取俯卧过伸牵引时，力作用于骨折椎体及邻近的椎间盘，产生上下牵开的拉力，前纵韧带被牵拉，张力升高，作用于椎体前方的力变大，骨折椎体在3个方向的合力作用下复位。

通过四维牵引调曲治疗，可调整患者脊柱曲度。①通过复位椎体改善单个椎体的楔形改变，改善其导致的脊柱后凸畸形；②避免因椎曲改变(矢状位失衡)而使脊柱生物力学状态改变，应力集中于某一椎体，而使椎体进一步压缩或导致邻近椎体的骨折。李剑锋[10]研究表明，四维牵引可显著改善骨盆-脊柱矢状位参数。林远方等[11]研究表明，正骨疗法配合四维牵引调曲治疗可有效改善腰椎管狭窄症患者的临床症状及腰曲(以腰椎弓形面积测量)，且腰曲与脊柱功能、椎管容积等存在正相关。曾浩彬[12]研究亦表明四维牵引对腰椎曲度弓形面积、弓顶距离有改善作用，相关指标与症状改善程度呈正相关。20世纪70年代，韦以宗曾应用过伸练功法治疗胸腰椎压缩性骨折，21世纪初又应用四维过伸牵引法治疗腰椎曲变直的椎管狭窄或腰椎间盘突出症[13]。将四维牵引调曲法用于治疗骨质疏松性脊柱椎体压缩性骨折，具有一定的理论基础及开创性。通过调整椎曲，能否改善脊柱压缩骨折患者脊柱功能、降低再骨折发生率尚待进一步研究。

本研究发现，治疗组与对照组均能有效减轻骨质疏松脊柱压缩性骨折患者的临床症状。随访发现，治疗后1个月时，治疗组患者症状改善更明显。考虑与经过四维牵引调曲复位后的病例伤椎高度丢失更少，纠正了后凸畸形，改善了腰曲，恢复脊柱生物力线相关。更多的关于四维牵引调曲治疗与腰曲、再骨折发生率的相关性，仍需进一步研究。

另外，在本研究中，我们发现部分受伤时间较长的患者其牵引复位效果尚不明显。而受伤早期即接受四维牵引复位治疗的患者往往取得更好的疗效。此发现有待下一步研究证实及探究其机制。综上，四维牵引复位结合椎体成形术，可有效改善患者临床症状，恢复椎体高度，改善后凸畸形，值得进一步深入研究。