以“LEER” 目标为导向的工作模式在系统性加速康复外科标准化病房建设中的应用▲

雷泽华 谢青云 杨 洁 高峰畏 赵 欣 鲁 恒 薜 谦 龚 杰 周泉宇 张 艳 余会平 罗忠纯 蒋康怡 刘 宇 王 清 甘元涛 乌建平 付金强 杜 波 王志旭 许 鹏

(四川省乐山市人民医院1 肝胆胰脾外科，2 手术麻醉科，3 营养科，4 心身医学科，5 康复医学科，乐山市 614000，电子邮箱：leitsehua@126.com；6 乐山市肝胆胰脾系统性疾病诊疗中心，乐山市 614000)

【提要】 “LEER”模式由少痛(less pain)、早动(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面内容构成。将以“LEER”目标为导向的工作模式应用于系统性加速康复外科标准化病房的建设中，能够提高医、护工作的执行率，降低患者术后并发症，促进患者康复，提高医患满意度，是一种能够为医生、护士提供易于开展和实现工作目标的系统化、规范化和标准化的工作方法和工作流程，值得临床推广和应用。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念引入我国已有多年，但至今其工作效应仍不理想[1-3]。究其原因在于ERAS的共识和指南大多为概念或者框架式内容，且涉及面广，各专业难于把握其要点，在实际工作中难于开展和应用，特别是在三级以下医院更难以推广和应用[4-6]。如何更好地应用和开展ERAS工作，是目前外科领域的研究热点。我院经过多年的摸索并总结经验，将以“LEER”目标为导向的工作模式应用到系统性ERAS标准化病房建设当中，取得一些进步，现总结如下。

1 “LEER”的概念及内涵

LEER模式是以阶段目标为导向，将加速康复外科相关要素、措施、方法依托信息化系统集成为系统、规范、统一的工作思维、工作方法和工作流程来实现术后患者加速康复的方法。“LEER”模式由阶段目标少痛(less pain)、早动(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面内容构成，以加速患者术后康复为治疗目的。

1.1 少痛 “疼痛治疗”是针对术后疼痛患者最重要的治疗措施之一，是执行整体ERAS方案的核心环节。术后疼痛是一切有创操作后必然出现的一种令人极度恐惧的临床表现，给患者带来巨大痛苦，它直接影响患者的感受、精神状况、康复进度等。但是对于疼痛的感知因人而异，疼痛治疗也只能最大限度降低患者对疼痛的感知，不能完全达到无痛效果。因此，为了客观地体现疾病自身引起的疼痛和治疗疾病后产生的损伤性疼痛，以及进行临床干预后患者的这两种疼痛变化结果，本研究引入“少痛”这一概念，其涵盖部分患者在采取措施后实现的无痛。“少痛”概念包含两个方面的内容，一方面是疼痛经干预后疼痛变化结果的评价，包含3个层面的意思：(1)疼痛产生的强度降低、减弱；(2)疼痛持续的时间明显缩短；(3)疼痛产生的频率大大减少；另一方面是指经治疗后由疼痛引起机体的各种应激反应的减少和降低。

1.2 早动 早动就是术后早期运动，包括机体的外在运动和组织、器官功能的内在运动两大方面。手术后由于疼痛、创伤、麻醉、卧床、手术安置的各种管道等，极大地影响术后患者各器官的运行和代谢，也会限制患者的外在运动。而早期器官功能恢复和运动又是促进术后患者快速康复最为重要的条件之一。

1.2.1 外在运动：是指术后患者身体及器官的宏观运动，包括床上、床下的躯体、肢体运动和胸廓运动，以及患者的表情动作、发声、咀嚼、吞咽、排便和排尿等运动。因为外科手术操作和麻醉等导致的应激反应，术后长时间卧床、肢体制动，尤其是对有基础疾病和高龄患者，常常容易导致静脉系统血栓形成和血栓栓塞的发生，而早动是一项防治静脉血栓栓塞的重要措施。

1.2.2 内在运动：是指维持人体活动的所有代谢活动，包括细胞的代谢活动，如肝细胞的摄取、合成、分泌、排泄，消化道的分泌、排泄，肾脏的过滤、吸收、排泄等。因此，术后采取各种措施来促进患者组织器官功能早期恢复是一种极其重要的措施。

1.3 早食 食物是机体一切活动的能量来源，是胃肠道屏障功能的最好维护者。对术前存在营养不良风险者，术后需早期给予营养治疗，口服要素饮食是纠正营养不良风险的最好措施，但对不能早期进食者，可早期给予胃肠外营养。因此，早食有利于患者的机能恢复，是促进术后快速康复的重要措施。

1.4 安心 情感是关乎患者能否顺利康复的最重要因素。情感干预是针对因创伤等原因导致焦虑、恐惧等负面情绪患者而采取的措施。患者在面临重大疾病时易产生紧张、恐惧、焦虑和抑郁等负面情绪。有调查表明，有66%肿瘤患者有抑郁症，10%患神经衰弱症，8%患强迫症，80%的肿瘤患者不是死于治疗期，而是死于康复期[7]。术前不良心理状态影响患者身心健康，影响临床治疗和疾病预后。目前临床治疗术前焦虑、紧张患者，常采用镇静或抗焦虑治疗，但镇静治疗常导致一些不良反应。

2 “LEER”模式在ERAS标准化病房中的实施策略

以“LEER”模式作为开展临床工作的抓手，按“少痛”“早动”“早食”和“安心”四个核心目标内容，建立分工不同、职能不同的护理小组，由疼痛管理、康复、运动管理、营养管理和心理疏导四个护理小组组成，在医生下达医嘱后，各护理小组执行医嘱并开展、落实相应工作。我们将这种护理工作模式命名为多目标管理护理工作小组模式，这种模式有利于针对目标进行精准处置和管理，使临床工作真正落到实处。

2.1 少痛的处置

2.1.1 疼痛知识宣教：入院时向患者发放健康教育手册，引领患者阅读手册及科室相关宣传展板，观看宣教视频(我科自制7 min视频)，使患者对科室执行的ERAS工作有初步的认识，并通过视、听、教掌握对疼痛的分级判定。

2.1.2 减少术后疼痛的预处理：(1)手术前一晚的晚睡前，给予非甾体类消炎药口服预防疼痛，有研究表明术前使用该药镇痛能够使患者获益[8-10]。(2)根据患者病情、肿瘤分期以及术者的技术水平等，优先考虑腹腔镜、小切口手术，并提倡在精准、微创、损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激，减轻术后疼痛。

2.1.3 术中与麻醉医师协作实现多模式镇痛：具体措施为采用全麻+硬膜外麻醉方式或全麻+腹横筋膜阻滞+静脉麻醉泵方式和采用硬膜外麻醉泵+定时镇痛方式。术后采用国内外各大指南推荐的以非甾体类消炎药为基础的多模式镇痛[11-12]。

2.1.4 术后镇痛措施：根据需要选择镇痛方式。(1)持续硬膜外连续给药；(2)外周静脉通道间歇全身给药镇痛；(3)肌肉注射给药镇痛，可睡前给予噻替派等；(4)采取物理镇痛，如采用超声波止痛仪止痛等。术后持续给予镇痛治疗，可以防止术后暴发性疼痛的发生。

2.2 早动的处置

2.2.1 术前准备：(1)戒烟、戒酒，如有可能最好停止1周以上；(2)采用呼吸器或吹气球训练呼吸功能；(3)体力训练，从适当登楼梯开始，逐渐增加运动量；(4)患者入院后即请营养师评估营养状态，对存在营养障碍的患者术前给予饮食干预治疗；(5)根据患者体力状态、体质指数、进食情况、是否存在感染等评估免疫状态，若判定免疫状态不佳，术前或术后均要给予提升免疫力治疗，若为限期手术且存在极高手术风险者，术后连续3 d给予静脉输注丙种球蛋白，或皮下注射胸腺法新等改善免疫状态；(6)患者入院时由医师和护士共同评估其精神状态，对存在精神问题者将邀请专科医师给予诊断并治疗。

2.2.2 术中减少创伤、应激反应：(1)手术设计尽可能做到微创化；(2)术中精准解剖，轻柔操作，控制损伤；(3)尽量不放或减少放置引流管。

2.2.3 术后措施：由科室医护团队联合康复医学科的康复医师共同完成。(1)尽早拔除胃管和尿管。(2)肢体运动训练：护士指导患者进行标准化康复训练，即术后卧床功能锻炼、坐位训练、站立训练、行走训练，从而防止肌肉萎缩。(3)器官功能恢复：① 呼吸功能的训练，即鼓励患者主动咳嗽以促进呼吸道的畅通和气体交换；② 气道管理，即用超声波雾化吸入、超声波振动排痰和拍背等方式帮助患者排痰；静脉给予促进气管纤毛运动和稀释痰液的药物以保障呼吸道的畅通。此外还包括心功能、肺功能、肝功能、肾功能、胃肠道消化功能等器官功能的维护。此外，还可采用中医穴位刺激治疗来促进器官功能的早期恢复等。

2.3 早食的处置 早食包括入院饮食营养宣教、术前缩短禁食时间、避免机械性肠道准备、术中保护胃肠血供、避免术中低温、术后早期营养+物理治疗。入院时评估患者营养状况，对于存在营养风险的患者请营养师会诊并指导患者饮食。术前早食处置有：(1)禁固体食物6 h；(2)不进行全肠道准备；(3)麻醉诱导前2 h糖尿病患者口服5%葡萄糖盐水250 mL，非糖尿病患者口服碳水化合物饮品250 mL。术中维持患者中心体温不低于36℃，保证患者术后胃肠道功能的快速恢复。术后采取多模式镇痛预防患者术后肠麻痹的发生，如咀嚼口香糖、早期床旁及下床活动、早期经口或经胃管喂食和应用超声波治疗等。术后评估患者进食耐受情况，予以“百普力”肠内营养支持，达到早期进食的目的，而对于不能早期经口进食的患者，需早期给予胃肠外营养治疗。

2.4 安心的处置 术前常规给予心晴指数[13]评估，对存在不良情绪患者，由管床护士给予心理疏导，对于中、重度不良情绪患者请专科医师会诊指导诊治。术后除及时镇痛、尽早床上、床下活动外，还要尽早拔除各种引流管，鼓励早期进饮、进食，术后适当镇静，床旁关怀。术后再次对患者进行心理评估，对于需要继续进行心理干预的患者，继续给予心理疏导，或采用药物干预。

3 “LEER”模式在ERAS标准化病房中的应用效果

本课题组前期研究[14]表明，以 “LEER”目标为导向的工作模式有利于降低患者术后VAS疼痛评分，缩短术后下床活动时间、肠道功能恢复时间、拔除引流管时间、住院时间，减少术后胰漏的发生和住院费用。实施以 “LEER”目标为导向的工作模式后，护理人员在入院ERAS知识宣教、术前疼痛评估、饮食宣教、康复运动指导、心理护理及术后疼痛宣教、营养评估、心晴指数评估、心理护理等方面的执行率，以及患者手术前后的戒烟戒酒、完成爬楼、吹气球、深呼吸、早期下床活动、ERAS康复操训练等的依从率均有所提高。

4 讨 论

我们在开展ERAS标准化病房的建设中，提出了以“少痛、早动、早食、安心”为目标的模式。这种模式与现行的ERAS各指南和规范要求的最大不同在于，前者是以实现治疗目的(少痛、早动、早食、安心)为抓手，使医生、护士清楚地知道为了工作目标自己应该完成什么工作，有了目标和抓手后实际工作更容易施行；而后者是常态化工作，是希望医生、护士在大量的工作中知道应该做什么，前提是医生、护士必须先学习相关知识和要求才能知道自己该做什么，这样往往因为内容太多、太宽泛而不知从什么方向入手，这是ERAS理念引入我国多年却开展不好，应用和推广不佳的原因之一，也是国家卫健委计划在2020年全国范围内率先在骨科系统推行ERAS工作试点的原因[15]。所以，“LEER”模式为医生和护士提供了一种系统化、规范化和标准化的工作方法和工作流程，并为精准落实工作中的每一项措施提出了新的护理工作模式(多目标管理护理工作小组模式)。

研究表明，将“LEER”目标为导向的工作模式应用到胰十二指肠切除手术中，患者术后下床活动更早，胃肠功能恢复和拔除腹腔引流管更快，降低围术期并发症发生率，缩短住院时间，减少住院费用等[14]。在开展以“LEER”目标为导向的ERAS工作中，护士ERAS各项目的执行率以及患者的依从率明显提高[16-17]。通过临床实践，我们体会到“LEER”模式具有以下5个方面的创新：(1)集成理念创新，即提出了“LEER”模式的理念；(2)集成方法学的创新，以 “LEER” 目标导向为抓手,为医生和护士提供了一种系统的、规范的和标准化的工作流程和工作方法；(3)健康宣教方面的创新，多媒体宣教+传统模式宣教能减轻护士的工作强度，减少宣教时间；(4)护理工作模式上的创新，依据“LEER”模式中的4个核心内容，创造性地进行工作配置，建立分工不同、职能不同的护理小组，我们将这种护理工作模式命名为多目标管理护理工作小组模式，即疼痛管理小组、康复小组、运动管理小组、营养管理小组和心理疏导小组，该模式有利于针对工作目标进行精准处置和管理；(5)信息化建设上的创新，表现为依托上述理念和方法学上的创新，为医生、护士在开展ERAS工作中提供系统化、规范化和标准化流程和方法。

总之，在以“LEER”为目标导向的模式中，自始至终都是由外科、麻醉科、营养科、心身医学科、康复科及护理团队等多学科的合作，全程以“LEER”为目标推动ERAS标准化病房的建设，最终使患者获益。