维吾尔族早发性卵巢功能不全患者的血清抗苗勒管激素水平及其诊断价值▲

哈丽亚·哈力木别克 沈娟娟 潘 静

(新疆医科大学第二附属医院妇产科，乌鲁木齐市 830063，电子邮箱：1538509945@qq.com)

近年来，认为早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的发病基础为卵泡发育障碍，其治疗原则为早发现早干预。目前，临床上主要通过检查促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)等性激素水平来评估卵巢储备功能，但其特异性较差，预测价值不高。近年来，抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)对FSH诱导的卵泡生长、早期卵泡发育的抑制作用引起临床关注[1]，有学者发现其对POI患者的卵巢储备功能具有较好的评估价值[2]。临床研究表明，不同民族的POI发生率存在一定的差异[3]。目前国内研究主要以汉族人群为主，关于维吾尔族女性血清AMH水平与POI的相关性尚没有研究予以证实，故本研究纳入来自新疆地区的维吾尔族女性作为研究对象，对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年9月在我院就诊的78例维吾尔族POI患者为POI组，病程(2.2±0.8)年。入选标准：(1)所有患者均为初诊，入组前3个月内未服用影响内分泌激素水平的药物；(2)长期居住于新疆维吾尔自治区的维吾尔族居民[4]；(3)符合POI的诊断标准[5]，即小于40岁育龄妇女出现月经稀发或闭经超过4个月，间隔4周以上两次测定 FSH均大于40 IU/L，并且妇科B超检查显示卵泡组织总数不少于12个，两侧卵巢组织内径小于10.0 mm。排除标准：(1)研究前3个月内使用影响内分泌激素水平的药物；(2)存在严重的脏器功能不全；(3)合并严重糖尿病并发症、Cushing综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等内分泌功能紊乱；(4)罹患恶性肿瘤晚期。另选同时期体检的80例本地区维吾尔族正常健康女性为对照组。两组研究对象的年龄、怀孕史、分娩史、高血压病史及糖尿病史差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。所有研究对象均书面签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会审核并全程接受定期监管。

1.2 血清AMH及性激素的检测 两组研究对象均在月经周期第2日，抽取3～5 mL空腹静脉血，以3 000 r/min离心15 min，收集血清。应用酶联免疫吸附试验检测血清AMH水平，试剂盒购自美国DSL公司(试剂批号：S10080125；质控品批号：20162404101；校准品批号：20162403561)；采用化学发光法测定患者血清样本中黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、FSH、雌二醇、睾酮水平，检测试剂盒均购自武汉明德生物科技公司(批号分别为20182402607、20182402533、2017240126、20172400053)。

1.3 胰岛素释放试验 入组后，所有研究对象禁食12 h后于次日清晨空腹抽取肘静脉血6 mL，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖水平，检测试剂购自江苏碧云天生物有限公司(批号：20170924)；采用化学发光法同步检测空腹胰岛素水平，检测试剂购自北京中杉金桥生物有限公司(批号：20190211AD)。再应用公式计算稳态模型胰岛素抵抗(homeostasis model of assessment for insulin resistance，HOMA-IR)指数，HOMA-IR指数=空腹胰岛素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。

1.4 改良Kupperman评分 于入组的第2日，通过计算改良Kupperman评分[6]，评估研究对象是否存在低雌激素状态引起的围绝经期症状。(1)基本分：存在头痛、眩晕、骨关节痛、心悸、疲倦、皮肤瘙痒、忧郁临床症状，每项1分；存在易激动、感觉障碍、失眠、泌尿系感染、无性生活临床症状，每项2分；潮热出汗症状4分；(2)程度分：每种症状按程度无、偶尔、经常、严重分别计0、1、2、3分；(3)Kupperman评分总分为各症状的基本分与程度分乘积之和，Kupperman评分总分为63分，分值越高表示患者症状越明显。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0软件进行统计分析，符合正态分布且齐性检验的计量资料数以(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验或t′检验；计数资料以例数(百分比)表示，两组比较应用χ2检验；采用Pearson相关检验分析血清AMH水平与临床各指标间的相关性；应用多元Logistic回归模型分析相关指标与POI的相关性；应用Prism8.0软件绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，评估血清AMH及FSH水平对新疆维吾尔族女性发生POI的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血清AMH、性激素水平、HOMA-IR指数和改良Kupperman评分的比较 POI组血清AMH、雌二醇水平均低于对照组，而血清FSH、LH、睾酮水平、HOMA-IR指数以及改良Kupperman评分均高于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.2 POI患者血清AMH水平与其他指标间的相关性 POI患者的血清AMH水平与FSH水平、HOMA-IR指数及改良Kupperman评分呈负相关，与雌二醇水平呈正相关(均P<0.05)，而与睾酮、LH水平均无相关性(均P>0.05)，见表3。

2.3 多因素Logistic回归分析 以血清AMH、FSH、LH、雌二醇、睾酮水平以及HOMA-IR指数、改良Kupperman评分、年龄为自变量，以是否患POI为因变量，采用向后逐步法进行多因素Logistic回归分析，变量赋值情况见表4。结果显示，血清AMH水平降低、血清FSH水平升高均与患POI有关(均P<0.05)，见表5。

2.4 血清AMH和FSH水平诊断POI的效能 ROC曲线显示，血清FSH截断值为45.65 IU/L，诊断POI的曲线下面积为0.723(P=0.045)，灵敏度为87.6%(95%CI:0.835～0.918)，特异度为76.8%(95%CI:0.724～0.816)。而血清AMH截断值为1.35 ng/mL，诊断POI的曲线下面积为0.784(P=0.039)，灵敏度为86.7%(95%CI:0.810～0.924)，特异度为89.5%(95%CI:0.826～0.941)。AMH的曲线下面积及特异度优于FSH(z=0.734，P=0.032；χ2=9.031，P=0.025)，而两者的灵敏度差异无统计学意义(χ2=1.075，P=0.077)。见图1。

3 讨 论

临床统计显示，国内育龄期女性的POI发病率为6%～10%[7-8]，其主要病理基础为卵巢储备功能异常[9]。卵巢储备功能与卵巢储备始基卵泡的数量和质量紧密相关，卵巢储备功能受损严重会导致育龄妇女发生POI，致使女性不孕，严重影响女性身心健康[10-11]。由于POI患者卵巢反应性很低，常用的辅助生育诱导或促排卵治疗的疗效不理想，因此临床上要早期发现POI的高危人群，及早给予干预治疗。流行病学调查显示，维吾尔族与汉族人群卵巢储备水平存在显著差异，POI的发生率也存在较大差异，推测这可能与基因多态性有关[6]。因此，本研究选取确诊为POI的新疆维吾尔族患者作为研究对象，并以健康新疆维吾尔族女性作为对照进行分析。两组研究对象的一般观察指标，包括年龄、生育史及既往内科病史等，差异均无统计学意义(P>0.05)，这提示本研究系统误差控制较好，其干扰因素不影响结果。

目前，临床诊断POI的实验室指标主要是FSH，然而其诊断效能不高，特异度较低，有研究者使用FSH/LH比值、窦卵泡计数、卵巢活检等来评估仍存在特异性及敏感性较差的缺点，且不能有效地早期预测POI的发生，临床价值较低[9,12]。而AMH属于转化生长因子家族激素，由窦前卵泡和窦状卵泡颗粒细胞分泌，既往研究证实，在正常妇女月经周期中血清AMH水平不会出现明显波动[13-14]。有临床研究结果提示，血清AMH水平与卵巢反应性呈正相关，能有效地反映卵巢活动水平，能较准确地预测卵巢储备功能[15]。近年来有不少研究表明，卵巢功能越差的女性其血清AMH水平下降程度更显著，因此认为AMH也可作为POI的筛查指标，且能评估POI的严重程度[16-17]。但是目前AMH对POI的诊断价值仍备受争议。因此，本研究以AHM作为临床指标，探讨其对POI的早期诊断价值。

临床上较为公认的卵巢储备功能评价指标主要包括年龄、AMH水平、基础窦卵泡计数和卵巢体积、FSH、雌二醇、血清抑制素B水平等。本研究结果显示，与健康维吾尔族女性相比，维吾尔族POI患者血清AMH、雌二醇水平降低，而血清FSH、LH和睾酮水平、改良Kupperman评分以及HOMA-IR指数升高(P<0.05)，提示维吾尔族POI患者存在卵巢储备功能低下以及内分泌功能紊乱的现象。FSH和LH的主要作用部位是卵巢，起到促进排卵的作用，体内的其他激素如孕激素、卵巢素等都能对FSH和LH的分泌起到反馈调节作用。相关性分析结果显示，维吾尔族POI患者的血清AMH水平与FSH呈负相关(P<0.05)，这表明血清AMH可能是通过影响FSH水平对卵巢储备功能起调控作用。此外，FSH是目前临床公认的诊断POI的指标，因此上述结果也提示AMH可能也具有较好的诊断POI效能。进一步行多元Logistic回归分析发现，新疆维吾尔族女性血清AMH水平降低、血清FSH水平升高均与患POI有关(均P<0.05)，这与既往研究是相一致的[3,12]。ROC曲线分析结果显示，以1.35 ng/mL为阈值时，血清AMH水平诊断POI的曲线下面积为0.784，提示在新疆维吾尔族女性中血清AMH水平对POI具有较好的诊断效能，且其曲线下面积以及特异度均优于FSH，即血清AMH诊断POI的效能更佳。

综上所述，新疆维吾尔族POI患者血清AMH水平降低；在新疆维吾尔族女性中血清AMH对POI具有较好的诊断价值。然而本研究的样本量较少，结论因此仍需要大样本多中心的临床研究进一步证实。