糖皮质激素治疗突发性聋致高血压对听力预后的影响

刘文林 冯艳红 尹忠熙 杜海宇 陆冬凌

突发性聋(sudden hearing loss，SHL)病因及发病机制仍不明确，普遍认为与内耳血液循环障碍、微血管病变及病毒感染等有关[1]。文献报道[2]，伴高血压病的突发性聋患者听力损失以高频听阈升高为主，治疗有效率较低，且高血压病程越长，预后越差。糖皮质激素是国内外唯一公认治疗突发性聋的有效药物，给药方式包括全身给药[3]和局部用药[4]；糖皮质激素增多能引起高血压，糖皮质激素不足通常伴随着低血压和血管反应性降低。那么，糖皮质激素治疗突发性聋是否会导致高血压，血压升高是否会影响其听力疗效，值得探讨。为此，本研究拟通过分析糖皮质激素治疗突聋患者的血压变化及听力疗效，探讨糖皮质激素治疗突聋导致的高血压对听力预后的影响及可能机制。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以广州医科大学附属第六医院耳鼻咽喉科诊断为突发性聋[5]并住院治疗的191例(191耳)患者为研究对象，其中男101例，女90例；年龄20～79岁，平均42.35±13.48岁。

分组方法及标准：依据治疗前是否合并高血压病分为伴高血压病组和不伴高血压病组；对不伴高血压病组中治疗后是否血压升高达到高血压诊断标准[6]分为血压升高组和血压正常组。排除标准：既往无高血压病史而治疗前2次血压均达到高血压诊断标准者；有糖皮质激素使用禁忌者。

191例患者分为：伴高血压病组38例，不伴高血压病组153例，两组性别、年龄、耳侧、起病时间、耳鸣及眩晕伴发率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。所有患者均通过专科检查和影像学检查排除中耳病变及蜗后占位病变，且排除遗传因素和其他致病因素。

表1 伴高血压病组与不伴高血压病组临床特征比较

1.2听力损失程度分级 依据世界卫生组织(1997年)制定的标准，以500、1 000、2 000、4 000 Hz四个频率的平均听阈为依据，将听力损失进行分级为轻度、中度、重度和极重度听力损失。

1.3治疗方法及血压监测 依据中华医学会突发性聋多中心合作治疗研究项目推荐方案[7]：①一般治疗：监测每日早、中、晚血压变化，采用低钠、低脂饮食，高血压患者口服降压药控制血压。②纯音听阈曲线分型治疗：所有患者均以甲泼尼龙(生产商Pfizer Manufacturing Belgium NV，批号：AT9833)80 mg，静脉滴注，每日一次，连用5天；甲钴胺胶囊0.5 mg，口服，每日三次；其中听阈曲线呈高频下降型伴耳鸣者加用0.9%生理盐水250 ml+2%利多卡因10 ml静脉滴注，每日一次，连用10天。平坦型和全聋型者加用0.9%生理盐水100 ml+巴曲酶静脉滴注，首日10 BU，之后5 BU，隔日1次，连用5次。治疗开始到结束过程中如果出现不同日3次血压升高达高血压诊断标准则判断出现高血压状态。

1.4疗效评定 依据标准[5]将疗效分为痊愈、显效、有效和无效，以痊愈、显效及有效例(耳)数之和计算总有效率。

1.5统计学方法 应用 SPSS24.0软件对数据进行统计学分析，采用χ2检验比较两组间计数资料数据，采用独立样本t检验比较两组间计量资料数据。

2 结果

2.1伴和不伴高血压病突聋患者的听力损失程度及听阈曲线类型例数分布比较 伴高血压病组中听力损失程度以重度及极重度为主，约占71.05%(27/38)，听阈曲线以高频下降型和全聋型为主，占65.78%(25/38)，高于不伴高血压组(分别为49.01%，75/153和29.01%，45/153)，差异有统计学意义(χ2=12.36和18.61，均为P<0.05)。

2.2伴高血压病组与不伴高血压病组听力疗效比较 治疗后，伴高血压病组总有效率60.52%(23/38)，低于不伴高血压病组(73.20%，112/153)，差异有统计学意义(χ2=21.29，P<0.05)(表2)。

表2 伴高血压病组与不伴高血压病组治疗前后气导平均听阈及疗效比较

2.3不伴高血压病组中治疗后血压升高组与血压正常组听力疗效比较 不伴高血压病组中血压升高达高血压标准者49例(32.02%)，但收缩压均<160 mmHg和/或舒张压均<100 mmHg，听力疗效总有效率为71.42%(35/49)，高于伴高血压病组(χ2=22.41，P<0.05)；与治疗后血压正常组总有效率(74.03%，77/104)比较，差异无统计学意义(χ2=2.58，P>0.05)(表3、4)。停用糖皮质激素2～6天(平均3.48±1.52天)后，治疗后血压升高组血压均降至正常。

表3 治疗后血压升高组与血压正常组临床特征比较(例，%)

表4 治疗后血压升高组与血压正常组疗效比较

3 讨论

临床上已经证实高血压[8]、血脂紊乱[9]和糖尿病[10]与突发性聋发病及预后有相关性；而突发性聋的首选治疗药物糖皮质激素具有升高血压的作用[11]。

本研究结果显示伴高血压病组38例患者中重度及以上听力损失程度者占71.05%，李倩[8]报道合并高血压的患者占全部突聋病例的17.96%，该患病率与高血压在一般人群中的患病率大致相同，其中重度及以上听力损失者占比62.5%，与本研究结果相似。大多数学者认同重度及以上突聋患者发病机理可能与内耳血栓栓塞或血栓形成造成的内耳血供急剧中断或减少导致的大范围毛细胞损伤有关[12]，机理可能是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的血栓前状态易导致血栓形成；通过对血管壁、血小板、凝血系统、抗凝系统和纤溶系统等进行实验室检查，对血液变化的状态准确评估，对血栓形成的预防和早期处理具有重要意义。芦璐等(2005)通过对1 000例原发性高血压患者血栓前状态分子标志物进行检测发现，与健康人相比，高血压组患者血浆血栓素B2(TxB2)、纤维蛋白原(Fib)、纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)含量及活性、血粘度均显著升高。可见，高血压患者的血液状态较正常健康人更易在诱发因素影响下出现内耳供血血管血栓形成或栓塞，而耳蜗毛细胞对缺血、缺氧敏感，耐受性很低，这也是为何伴高血压的突聋患者听力损失程度以重度及以上为主的原因。耳蜗的血供由迷路动脉分出的耳蜗总动脉主动脉支随听神经进入蜗轴，呈螺旋状走行，沿途分出上、中、下放射状动脉供应3/4的耳蜗顶部，耳蜗总动脉前庭耳蜗支供应1/4耳蜗底部，均为终末动脉，不能代偿。支配蜗轴及蜗顶的血管较支配蜗底的路程更长、更曲折，更易受高血压患者紊乱的血栓前状态影响出现血流量变化。而耳蜗顶部毛细胞主要感知高频区域，耳蜗基底部主要感知低频区域，动物研究发现，高血压小鼠耳蜗顶部毛细胞减少，表现为以高频听力损失为主的感音神经性聋[13]。本研究结果也显示伴高血压病组患者听力损失区域以高频区(65.78%)听力下降为主。

李倩等[8]研究报道突发性聋合并高血压病患者的治疗有效率较低，且随高血压病程增加而下降。从本研究结果看，38例伴高血压的突发性聋患者较153例不伴高血压患者听力总有效率低；这可能与高血压患者以重度及以上听力损失为主，还可能与高血压患者复杂的血管和血液状态短时间内不易被药物改善有关，具体机制需进一步研究。

文中结果显示，经甲泼尼龙全身给药治疗后，不伴高血压病组中49例血压升高达到高血压诊断标准，但其听力总有效率与治疗后血压正常组比较差异无统计学意义；且49例血压升高者停用甲泼尼龙平均3.48天后血压均下降至正常；不伴高血压病组应用甲泼尼龙后血压升高者年龄与血压正常者比较差异有统计学意义。糖皮质激素升高血压的机制可能为：①短期使用可增加心输出量和循环总量；②抑制内皮细胞表达NO合酶(NOS)[14]和合成前列腺素等舒血管因子[15]；③激活血管平滑肌细胞上α-肾上腺素受体、加压素受体及血管紧张素-Ⅱ受体等缩血管物质受体；④降低血液顺应性的反应从而增加血流动力学的阻力(Fukuda,2004)；⑤下调细胞膜表面钙依赖性钾通道，导致胞内钾离子外流减少，细胞去极化而增加对缩血管物质的反应性(Odermatt,2004)。另外，文中49例患者血压升高收缩压均<160 mmHg和/或舒张压均<100 mmHg，可能是使用糖皮质激素的时间仅5天，且不伴高血压病患者良好的基础血管状态，使得糖皮质激素导致的血压升高有一定的限度，这种短期轻度血压升高的影响尚不能促成或者加重血栓形成及栓塞等突聋病因，这也可能是为何尽管治疗后有的患者血压升高达到高血压水平，其总有效率比伴高血压病组高，但与治疗后血压正常组差异无统计学意义的原因。

综上所述，伴高血压病的突聋患者听力损失程度较重，预后较差，但糖皮质激素治疗导致的短期高血压对听力预后无明显影响；糖皮质激素主要通过增加循环量、上调缩血管物质及下调舒血管物质来调控血压，此类患者停用糖皮质激素后血压可逐渐恢复正常。