精细化声治疗耳鸣的疗效分析*

徐飘 杨静雅 林琼萍 李达飞 赵海燕 储洪娟 田广永

耳鸣是指在周围环境中并无相应声源刺激的条件下自觉耳内或头颅鸣响。引起耳鸣的原因有多种，不同病因引起的耳鸣机制不一样，相关治疗也因人而异。越来越多的学者认为，中枢神经系统也参与耳鸣中，外周听觉系统损伤只是耳鸣的一个“触发点”，随后由听觉中枢机制发展和维持，因此，耳鸣的中枢治疗被提出并受到越来越多的重视。有证据表明中枢的可塑性机制可能与耳鸣和听觉过敏有关[2]，这促使人们使用各种方法通过利用听觉中枢的可塑性来抑制或重新规范耳鸣或听觉过敏的适应不良变化。而精细化声治疗就是利用一种能够广泛暴露于覆盖听力损伤区域的低水平背景声音降低中枢增益，从而抑制耳鸣[3]，但目前其疗效不一。故本研究根据耳鸣患者的声学特征精细化制定个性化的“声音配方”治疗耳鸣，探讨精细化声治疗对耳鸣的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 从2018年2月至2019年2月期间于南方医科大学第三附属医院耳鼻咽喉科门诊第一主诉为耳鸣的患者中，选取有完整耳鸣病史及听力学检查资料的156例(216耳)耳鸣患者作为研究对象，病程均为6个月以上[4]，年龄18～50岁，平均32.43±8.30岁。依据其纯音平均听阈是否≤小于25 dB HL将其分为听力正常组59例(89耳)和听力下降组97例(127耳)，两组临床资料见表1。

表1 听力正常耳鸣组和听力下降耳鸣组年龄、性别、病程、治疗前THI评分及平均听阈

纳入标准：年龄18～50岁；耳鸣呈单一性质的声音，单侧或者双侧；病程大于3个月且现未进行任何药物治疗。排除标准：伴有外耳道及中耳疾病、鼻咽癌、脑外伤等疾病引起的症状性耳鸣；客观性耳鸣；患有严重精神心理疾病、贫血、高血压病、高血脂、糖尿病、甲亢、肾病、心血管疾病、颅内高压、颈椎病、微量元素缺乏等全身疾病；传导性或混合性听力损失。

1.2耳鸣匹配 采用佛山博智BOZYTM医疗科技有限公司研发的TinniFit耳鸣康复治疗验配平台(SFTest330)。所有耳鸣患者均由具有资质的经过培训的同一听力师在隔声室对耳鸣患者进行耳鸣问诊、耳鸣匹配。首先为患者测试0.125～12.5 kHz纯音听力，再通过耳鸣匹配确定患者耳鸣频率和响度，进行最小掩蔽水平、残余抑制试验等。

精细化耳鸣匹配：在常规倍频程频率测试的基础上，增加耳鸣音调范围内1/24倍频的精细化检测,采用0.3 ms声刺激时程，在1/24倍频程频率范围内以阈上5 dB 纯音铃声，持续1.5～2.0 s，让患者与自身耳鸣声进行比较，确认耳鸣主调，并在此频率以阈上1 dB 为一档，上下反复进行测试，从而确定耳鸣的确切频率和响度。

1.3精细化声治疗声音配方制定及治疗方法 由3部分声音等比例合成用于声治疗的声音配方。

①I-Tone：这部分声音根据患者匹配的耳鸣频率和响度设置，主要使用窄带噪声，给出的声音应大于患者耳鸣位点频段响度1～5 dB(给声强度不宜过大和过小，以让患者未听及自身的耳鸣且不引起患者的不适感为宜)，此部分声音一般患耳给声，若患者为双侧耳鸣，则两侧分别给声，对于无法匹配的患者，这部分声音根据患者自行描述的声音，大致判断其耳鸣位点于低、中、高频率段，分别给予其描述的相关频段中临界点频率的声音，低频段为：0.125、0.25 kHz，中频段：0.50、1、2、4 kHz，高频段：5、6、7、8 kHz，找出患者觉得最接近的声音频率。

②D-Sound：此段声音一般选择声音频率范围可覆盖耳鸣主频段的音调类型，通常低频耳鸣对应低音调，中频耳鸣对应中音调，高频耳鸣对应高音调，宽频音调适合所有耳鸣频率，因为耳鸣主频落在给声范围内的治疗效果最好；若频率合适的声音患者却不喜欢，可根据患者喜好进行选择，优先考虑患者的聆听感受。其响度位于听阈与舒适阈之间，应有良好的抑制作用但并不引起患者的不良心理感觉；若未进行舒适阈检测，可以在患者听阈平均值上增加20 dB左右，反复确定响度及类型是否符合其喜好。此部分声音一般双耳给声，当双耳听阈基本一致时选择双耳给声，当双侧听阈相差较大时选择耳鸣侧别给声。

③TransFocus：此部分声音为舒缓的纯音乐，依据患者喜好及 D-Sound 类型选择，响度位于听阈及舒适阈之间。

④叠加声音配方：应用叠加技术生成组合的声音治疗处方。其中I-Tone部分以患者耳鸣主频率为中心频率选择相应频段的窄带噪声，响度的设定以刚好掩盖患者耳鸣声为最佳，D-Sound部分(带宽范围包含窄带噪声的带宽)根据患者耳鸣位点的频段进行相对应的声音选择，TransFocus部分根据患者的喜好由患者自行选择，并将I-Tone+D-Sound+TransFocus通过平台自带系统进行声处理融合，响度亦根据患者的舒适度自行选择。上述三部分音乐片段都要覆盖患者耳鸣声音，合成音乐文件的响度比耳鸣响度高约10～15 dB。每首音乐20至30分钟，三部分音乐等比叠加，最大声强应小于60 dB HL，以便能够掩盖耳鸣但又不会给患者带来不适。

声治疗方法：戴耳机循环听合成音乐文件，每天3次，一周3次，持续3个月。记录每个循环的开始和结束时间以及测试时间，并分别于1周、1月、3月随访时重新进行耳鸣匹配，包括耳鸣频率、耳鸣响度、最小掩蔽水平、残余抑制试验等。

1.4耳鸣疗效评价 所有患者分别于声治疗后1周、1月、3月进行耳鸣残疾量表(THI)[2]评估，共25题，回答“是”得4分，“有时”得2分，“没有”得0分，根据25题的总得分确定THI分级：1级(轻微，0～16分)，2级(轻度，18～36分)，3级(中度，38～56分)，4级(重度，58～76分)，5级(灾难性，78～100分)。治疗前后THI评分比较，降低≥7分[5,6]为有效。

2 结果

2.1156例耳鸣患者精细化声治疗的总体疗效 治疗一周后156例耳鸣患者有效20例，无效136例，总有效率为12.82%(20/136)。76例完成1个月、3个月随访(其中听力正常27例，听力下降49例)，3个月后随访有效43例，无效33例，总有效率为56.58%(43/76)。

2.2不同听力耳鸣患者不同治疗时间THI评分比较 由表2可见，听力正常组与听力下降组之间在不同治疗时间点THI评分差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表2 不同听力组间不同治疗时间THI评分比较

2.3不同耳鸣频率耳鸣患者声治疗的疗效比较 精细化声治疗3个月后，两组中不同耳鸣频率者组内疗效差异有统计学意义，耳鸣为高频率者疗效最好，超高频率者次之，低及中频率者最差(表3)。

表3 两组不同耳鸣频率者治疗后有效与无效例数分布(例)

2.4不同频率耳鸣患者耳鸣匹配结果 治疗前所有耳鸣患者中，部分患者仅能进行相似频率匹配，精细化耳鸣匹配率在不同组别耳鸣患者中不一。听力正常组中，高频率耳鸣患者匹配率(85.19%,23/27)高于低及中频率耳鸣患者(56.52%,13/23)(χ2=6.529，P=0.038)；听力下降组中，低及中频率耳鸣患者(82.61%,38/46)与高频率耳鸣患者匹配率(91.11%,41/45)差异无统计学意义(χ2=2.420，P>0.05)(表4)。

表4 两组各频率精细化耳鸣位点匹配与不匹配例数比较(例)

2.5精细化耳鸣匹配对耳鸣患者疗效的影响 按患者主观感受对精细化耳鸣位点是否与患者耳鸣声音一致分成匹配组和未匹配组，声治疗3个月后，听力正常组中耳鸣位点匹配者疗效优于未匹配者(χ2=4.857，P=0.028)，而听力下降组中两者疗效差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 两组耳鸣位点匹配者与不匹配者疗效比较(例)

3 讨论

既往对于耳鸣机制的研究大多认为外周听力损失导致耳蜗毛细胞损伤而产生耳鸣，例如：有人提出突聋的听力损失与耳鸣在发病机制和病变部位可能存在共性[7]。Lee等[8]在242例病程超过3个月的耳鸣患者中选取13例听力正常的患者，发现其畸变产物耳声发射(DPOAE)在低频区域和5 kHz以上呈“山型”下降，说明在接受声治疗的前3个月对于慢性耳鸣患者非常重要，并且提示即使耳鸣患者纯音听阈正常，但并不意味着耳蜗没有损伤，也并不意味着听力正常的耳鸣不需治疗和干预[6]。纯音听阈正常与否并不是耳鸣是否需要治疗的标准。故本研究探讨听力正常及听力下降的耳鸣患者对精细化声治疗的疗效。

从本研究结果看精细化声治疗对听力正常和听力下降耳鸣患者均有一定效果，但两组间疗效差异无统计学意义，声治疗对听力正常的耳鸣患者同样有效，这可能是因为这部分患者的“听力正常”只是假象，可能存在隐匿性的听力损失[9,10]，而常规纯音测听未检测出；或是在这部分患者中虽无听力损失，但由于精细化的耳鸣位点匹配找到了准确的耳鸣位点并给予了针对性治疗[11]，这意味着无论听力是否下降，对耳鸣患者进行精细化的耳鸣匹配及个性化的声音治疗是取得疗效的关键。

因此，本研究中通过精细化声音匹配对患者进行干预，其中I-Tone部分是利用掩蔽的原理，通过窄带噪声对另一个强度的纯音进行掩蔽，越精细的匹配，给出的声音越接近耳鸣频率的掩蔽给声，从而引起暂时的耳鸣抑制或者耳鸣缓解。而D-Sound和TransFocus部分根据患者的喜好和舒适度自行选择，原理是通过增加听觉通路内的背景神经活动来减低对耳鸣感知[12]。三种声音的融合运用了高度个性化的音乐和宽频声波，降低中枢耳鸣信号的认知处理进而使边缘情绪系统活化，从而减轻耳鸣诱发的负面反应和情绪障碍[3,13,14]。另外，本研究发现耳鸣患者不论听力是否下降，耳鸣频率位点大多位于高频率及以上，不同频率的耳鸣患者对声治疗的疗效不同，高频率及超高频率耳鸣患者疗效优于低及中频率耳鸣患者。根据IMaccà等[15]研究表明，在30岁以后，听力损失会在超过15 kHz的高频处开始发生，并随着年龄的增长而变得越来越严重，并延伸到所有高频。耳鸣频率与听力损失频率范围之间存在对应关系，这表明听觉输入的丧失与耳鸣产生之间存在相关性，而这种对应关系主要在高频耳鸣患者中得到了证实[16]，但是不同频率的耳鸣亚组对于精细化声治疗的疗效还没有得到大样本量的明确研究结果，Norena等[17]发现在高频率耳鸣患者单侧耳中进行单声道频率辨别训练后，耳鸣谱发生明显变化，可能有以下两种主要解释：第一种是在经过频率辨别训练，重复出现在特定且相对狭窄的频率范围内的音调改变了受试者对某些频率分辨能力；第二种解释是，由于产生耳鸣的神经中枢信号的改变进而产生的一系列变化；但是为什么出现在高频耳鸣位点患者中，值得进一步探讨。

本组对象中部分患者的耳鸣频率可以匹配，而部分却不能，高频率的耳鸣较低及中频率的耳鸣匹配率高，而匹配率影响声治疗的疗效。这可能与耳鸣患者听觉中枢可塑性有关[18,19]，患者经过反复声音刺激后，中枢对于声音响度的感知可以自适应地重新调整，因而准确匹配耳鸣频率能够准确使耳鸣相关神经元兴奋性增加，抑制作用减小[20]。外周听力损失导致听觉输入减少继而导致特定的耳鸣声音增大，如Wallhausser-Franke等[21]的动物模型预测，当使用特定频率或“定制”的声音进行听觉中枢的可塑化，耳鸣声本身被用作习惯性刺激时，患者对耳鸣的感知应该减弱或者消失。推测使用定制的并尽可能模仿耳鸣的声音治疗能够有效降低耳鸣的感知，并且耳鸣声音匹配度越高，治疗效果愈明显。而对于部分不能准确匹配耳鸣频率的患者，其可能在听觉通路的多个层次(包括耳蜗核和下丘脑)相邻区域之间存在相互抑制作用；当在某个频率范围内出现听力损失时，可能会导致调控该频率区域的神经元失去抑制力，这种抑制的释放反过来可能会导致邻近区域的神经活动增加，该区域调整到听力损失较少的频率，产生与边缘频率相对应的耳鸣，从而无法准确匹配耳鸣频率位点[22,23]。

综上所述，精细化的声治疗对于听力下降和听力正常的耳鸣患者都有一定疗效，精细化耳鸣频率匹配并对其进行个性化的“声音配方”的治疗是声治疗成功的关键。本研究也存在一些不足之处，如患者例数仍然较少，失访率较高，低频耳鸣患者例数较少，结果可能并不能代表这一类人群的疗效。本研究中使用THI量表来评价耳鸣对患者生活的影响，该表为自评量表，每个人评价的标准不同，或者随着患者近期的心理情绪状态不同，量表分数也会不同，从而影响研究结果[24]；耳鸣匹配时情绪对耳鸣匹配响度也会有影响；另外，治疗和随访时间均较短，长期疗效需要进一步研究并进行更长期的监测。

对于耳鸣的治疗，除了针对其病因进行治疗，听觉刺激可能是目前较能被大家接受的治疗方法之一。精细化的治疗需要根据患者自身的影响，进行个体化的定制，而非千篇一律，固定不变。期望通过精细化耳鸣位点匹配并对其进行个性化的“声音配方”的治疗，从而使大部分耳鸣患者受益。