前庭性偏头痛并发良性阵发性位置性眩晕临床特征分析△

欧阳汤鹏 徐先荣 翟丽红 石婷婷

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)俗称耳石症，是临床最为常见的周围性眩晕疾病，年发病率达10.7/10万～64.0/10万，占眩晕门诊就诊患者的17%～20%[1,2],由椭圆囊耳石脱落并异位至半规管所致。根据已知病因与否，将BPPV分为原发性和继发性两类[3],前者无明确病因,后者常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、外伤、偏头痛等[4]。近年来，虽然前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)的诊断和治疗已取得重要进步，但并发于VM的BPPV却鲜有文献报道，本研究分析VM并发BPPV患者的发病特点、治疗情况及前庭功能检查结果，旨在提高对VM并发BPPV的认识。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年11月至2019年10月在空军特色医学中心眩晕中心门诊确诊的127例资料完整的BPPV患者为研究对象；BPPV的诊断参考中华医学会(2017)诊疗指南标准[5]，即：相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病。127例中62例同时符合2013年国际头痛学会制定的VM的诊断标准[6]，即出现下列症状诊断为前庭性偏头痛：①至少出现 5 次中度到重度的前庭症状发作，每次发作持续时间 5 min～72 h；②既往存在偏头痛病史或目前存在偏头痛发作，且符合“无先兆型偏头痛”或“先兆型偏头痛”的诊断标准；③至少 50% 的前庭症状发作伴随以下 1 项偏头痛特征:a.头痛症状，至少有下列 2 项特点:单侧、搏动性、中度到重度疼痛、日常活动会导致头痛症状加重；b.畏光、畏声；c视觉先兆；④症状不适用于国际头痛疾病分类的其他头痛类型或其他前庭性疾病的诊断;且BPPV发作均于VM诊断之后，故这62例(年龄24～75岁)为VM并发BPPV患者(并发组);另外65例(年龄9～76岁)为发病原因不明的原发性BPPV患者(原发组)；两组临床资料见表1，男女性别比差异有统计学意义(χ2=6.991，P=0.008 2)，年龄、病程、侧别差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 并发组和原发组性别、年龄、病程及侧别比较

1.2前庭功能检查

1.2.1冷热试验 采用丹麦尔听美公司生产的ICS AirCal冷热气试验仪检测。协助受试者在暗淡的灯光环境下取仰卧位，头部抬高 30°，达到双侧水平半规管处于垂直位的目的，且患者双眼正视前方。灌气温度24 ℃和50 ℃，流量为10 L/min，分别刺激患者的右耳和左耳,灌注时间持续60 s，灌气顺序为右冷(CR)、左冷(CL)、右热(WR)、左热(WL)，2次灌注间隔时间为上一次试验眼震消失后5 min。系统自动记录每次灌注气体诱发眼震的最大慢相角速度，用 Jongkees 公式计算: 半规管轻瘫(CP)值=100%×[(WR+CR-WL-CL)/(WR+CR+WL+CL)]，CP 值≥25%为异常，表示同侧水平半规管功能减弱；优势偏向(DP)值=100%×[(CR+ WL)-(WR+ CL)/(CR+ WR+ CL+ WL)]，DP值≥30%为异常。

1.2.2前庭自旋转试验(vestibular autorotation test, VAT) 采用美国WSR公司生产的VAT98-3型前庭功能自动旋转检测仪，该设备包含计算机控制中心、信号接收处理器和头套构件三部分。信号接收处理器内置蜂鸣节拍器，可引导受试者按照2.0～6.0 Hz频率由慢到快摆头；头套构件含位置传感器、5个记录眼动的电极及紧固结构，可监测、记录头部在水平和垂直方向上的运动信息和由头动诱发的眼动信息。视靶位于受试者视水平线双眼正中位，视距为1.5 m；检测时受试者取端坐位，使用75%的酒精棉球对贴电极处皮肤充分清洁、脱脂，戴上并扣紧头套构件，贴好电极；让受试者注视视靶同时随节拍器的蜂鸣声分别进行水平和垂直方向头部摆动，幅度控制在15°～20°，每次记录18 s，各检测3次取平均值。分析指标为：水平导程有增益、相位和非对称，垂直导程有增益和相位，增益和相位两项指标用于评估前庭系统是否存在病损及病损性质，由系统自动判定是否处于参考值范围；非对称参数用于评估前庭损伤侧别，各个频率的非对称参考值<±10%，负值代表左侧，正值代表右侧，由仪器自动判定并生成报告[7]。

1.3VM的治疗

1.3.1药物治疗 依据既往从多种抗VM药物中筛选经验[8]，所用药物主要包括：丙戊酸镁(250 mg，bid)、氟桂利嗪(5～10 mg，qn)(不得连续使用超过8周)、倍他司汀(6～12 mg，tid)、乌灵胶囊(0.99 g，tid);选择性组合2～4种药物口服，疗程依据患者VM发病情况，一般为3～6个月。其中，睡眠障碍较重者首选佐匹克隆(2 mg，qn)等非苯二氮卓类药物,焦虑抑郁较重者选择草酸艾斯西酞普兰(5～10 mg，qd)，或舍曲林(50 mg，qd)，或度洛西汀(30～60 mg，1～2次/天)等。

1.3.2前庭康复 病情控制后辅以前庭康复训练。根据每位患者的实际情况，选择防跌倒康复、中枢性康复、视觉强化性康复、外周性康复等一种或几种康复训练方案。

1.4BPPV的治疗及复发判定 参考中华医学会(2017)诊疗指南[5],采用手法或BPPV诊疗系统(SRM-Ⅳ)仪器进行复位治疗。后半规管BPPV患者采用Epley法复位治疗；前半规管BPPV采用Yacovino法复位治疗；水平半规管BPPV采用Barbecue法复位治疗，嵴顶型BPPV采用Gufoni法复位治疗。另外，若患者发病至随访12个月期间再次发生BPPV，则判定为复发，否则判定为未复发。

2 结果

2.1两组患者受累半规管分布 由表2可见，并发组患者水平半规管受累40.3%(25/62)高于原发组23.1%(15/65)，差异有统计学意义(P<0.05),而两组前半规管、后半规管及多半规管受累检出率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2两组患者眩晕控制情况 并发组患者在服用2～4种抗VM药物情况下，需1～2次复位治疗控制眩晕症状例数、需3次以上复位治疗控制眩晕症状者例数、平均复位次数及复发率与原发组比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者复位治疗次数及复发率(例，%)

2.3两组患者冷热试验及VAT结果比较 并发组冷热试验异常率为29.0%(18/62)，原发组为15.4%(10/65)，二组间差异无统计学意义(P>0.05)。并发组VAT异常率为69.4%(43/62)，原发组为52.3%(34/65)，并发组高于原发组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者冷热试验和VAT结果比较(例，%)

3 讨论

BPPV是头位相对于重力方向诱发的一种以反复发作的短暂性眩晕和眼震为特征的周围性前庭疾病[9]。而VM是最常见的复发性中枢性前庭疾病，由于发病机制不清、临床表现多样，VM一直是国内外头痛和眩晕研究领域的研究热点。据文献报道，6%的偏头痛患者会出现BPPV，是没有偏头痛病史人群出现BPPV概率的2.5倍[10]。近些年随着对VM研究不断深入，临床医师对VM认识也更加深刻，尤其是在2012年国际头痛协会和国际Barany学会制定并出版VM诊断标准后，VM诊出率逐渐提高。目前VM已经是继BPPV之后导致反复发作性眩晕的第二大常见原因[11]，与此同时，VM并发BPPV的诊断率也相应提高，逐渐引起关注。

本研究回顾性分析近2年诊治的病例，共纳入62例VM并发BPPV患者，相比同一专家团队之前对纳入确诊的30例VM并发BPPV患者的研究[12]，本研究中VM并发BPPV例数明显增多。这一方面与对VM的认识不断提高、问诊更加全面细致有关;另一方面，与目前门诊接诊的VM患者占比大，且患者依从性较好有关，因VM患者需长期复诊，患者复诊期间若发生BPPV会及时就诊而不会失访。同时本研究发现VM并发BPPV与原发性BPPV患者的临床特点存在诸多差异，主要表现为：①前者女性患者比例高，本研究中并发组男女比例为1∶5.2，流行病学研究显示，原发性BPPV男女发病率之比为1∶1.5～1∶2.0，通常40岁以后高发[13]；而VM中男女比例约为1∶1.5～1∶5.0，女性平均发病年龄为37.7岁，男性平均发病年龄为42.4岁[14]；由此可见，VM并发BPPV的患者群与原发性BPPV不同，与 VM患者群相似。这种高发于中老年女性的特点考虑与女性内分泌等因素有关，但目前尚无明确理论支持这一现象，仍需要更多大样本研究进一步确定。②水平半规管受累占比高。据文献报道，水平半规管耳石引起者约占原发性BPPV的5%～15%[15];本研究中VM并发BPPV患者水平半规管受累者(40.3%)明显多于原发性者(23.1%)；这可能与原发性BPPV发病机制不同有关。

VM并发BPPV发作时治疗原则与原发性BPPV有所不同，虽然都需要复位治疗，但原发性BPPV可以只用复位治疗，而VM并发BPPV患者必须同时针对原发疾病VM进行药物和前庭康复治疗。本研究VM并发BPPV患者经1～2次复位治疗后BPPV缓解比例与原发性BPPV无明显差异，这主要得益于VM症状的控制。关于VM并发BPPV的发病机制，Sugaya等[16]认为是由于偏头痛反复发作引起迷路动脉痉挛，从而导致椭圆囊和球囊供血不足，引起耳石脱落导致BPPV的发生。Vass等[17]证实偏头痛动物模型的内耳中存在神经源性炎症，因此也有可能VM多次发作引起的神经源性炎症加速耳石器功能退化，从而导致了BPPV的发生。而目前用于预防性治疗VM使用最多的药物丙戊酸镁、氟桂利嗪属于钙离子拮抗剂，可通过抑制钙超载改善内耳循环和脑微循环、促进前庭功能代偿等多种机制，进而降低VM及BPPV的发生频率[18]，减少VM并发BPPV所需复位次数。另外，由于眩晕反复发作，VM患者通常会出现焦虑、失眠等表现，这也是导致BPPV发作的重要原因[12]。因此在治疗患者原发病VM的同时辅以抗焦虑抑郁治疗也能降低BPPV发生率，从而减少复位次数[19]。

前庭功能检测可反映患者前庭功能状态，本研究中的62例VM并发BPPV患者前庭功能检查结果中冷热试验异常率为29.0%，VAT异常率为69.4%，提示病变可能累及前庭。本研究所纳入患者VM病史较长，长期多次VM发作引起迷路动脉反复痉挛使外周前庭系统低灌注，可导致患者前庭功能减退[20]；另一方面，脱落并异位于半规管的耳石也可影响前庭功能，故VM并发BPPV患者可出现冷热试验和VAT异常。其中冷热试验仅能检测水平半规管功能，而VAT可检测患者水平和垂直半规管功能，故VM并发BPPV患者的VAT异常率明显高于冷热试验。另外，VM为中枢性前庭疾病，受检者若有中枢异常可表现出VAT异常，而原发性BPPV为外周前庭疾病，因此VM并发BPPV患者VAT异常率高于原发性BPPV患者。

总之，对VM并发BPPV临床特征的正确认识可以促进眩晕诊疗工作，在诊疗中需注意以下几点：①BPPV可并发于VM出现，特别是中老年女性患者，应注意避免漏诊；②对以位置性眩晕为主诉及反复发作BPPV患者，应仔细询问患者有无偏头痛、继发性晕动病表现、畏光、畏声、视觉敏感等病史，即使已发现位置试验阳性诊断为BPPV的患者，也应当常规询问；③VM发作亦可表现为位置性眩晕，易与BPPV混淆，查体可见二者位置性眼震表现不同；④需要重视原发病VM的治疗，原发病控制得当可减少BPPV发病次数。