马红学经方时方合用临证举隅

张晓芬，王安然，马红学

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院 脾胃病科，山西 太原 030024)

经方主要见于《伤寒论》和《金匮要略》，以六经辨证为主，具有药少而精、配伍严谨、煎服有法、针对性强的特点，翻阅古籍不乏有起死回生之惊人疗效。经方后之药方，我们称之为时方，以灵活组方为主，是历代医家临床经验的结晶，具有独到之处，有灵活多变、照顾面广的特点[1]。马红学老师是山西省第三批优秀中医领军人才，曾师从唐旭东、贾六金、李廷荃等名中医，长期从事中医内科临床工作，临床经验丰富，擅于经方、时方并用，效果显著。笔者有幸跟随马红学老师临证学习，受益颇多，今举验案三则，以飨读者。

1 验案举隅

1.1 小柴胡汤合平胃散治疗痞满

患者刘某，男，73岁，2020年8月2日因“间断胃脘部胀满1月余”就诊于我院脾胃科门诊。患者自述1月前因情绪不畅出现胃脘部胀满不适，生气后尤甚，伴胃脘部隐痛、胸闷、咽部不适，无烧心、反酸、嗳气、呼吸困难、吞咽困难等症状，口淡不渴，纳差，眠可，小便正常，大便偏干，1～2日一行。舌体胖，舌质暗，苔白厚，脉弦滑。即刻行胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp(-)。便常规、肝功、腹部彩超等检查未见明显异常。中医诊断为痞满，辨证属肝胃不和；处方：柴胡9 g，黄芩9 g，姜厚朴10 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，白术30 g，麸炒枳实10 g，木香10 g，紫苏梗15 g，砂仁10 g，广藿香12 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，炒鸡内金20 g，六神曲20 g，炒莱菔子20 g，醋延胡索15 g，郁金12 g，炒白芍15 g，甘草6 g。6剂，开水150 mL冲服，1剂/d，早晚温服。嘱患者清淡易消化饮食，调畅情志。2020年8月22日患者因他病来诊，诉服药后诸证皆消，期间未再出现上述症状。

按：患者因“间断胃脘部胀满1月余”就诊，属中医“痞满”范畴。《内经》曰：“木郁之发，民病胃脘当生满病。”马红学老师认为痞满的病位虽在脾胃，但与肝息息相关。患者年老体衰，脾胃已损，卒然生气，土虚木乘，肝气横逆犯胃，胃失和降，脾失健运，出现食后胃脘胀满，大便不畅，纳差；不通则痛，出现胃脘部隐痛；胃气上逆，出现胸闷、咽部不适；舌体胖，舌质暗，苔白厚，脉弦滑是肝郁脾虚、湿阻气滞兼有瘀血的表现。经方小柴胡汤见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”[2]“但见一证便是，不必悉具”。原方主治少阳半表半里证，被称为“少阳机枢之剂，和解表里之总方”，可疏肝利胆、调畅气机。方中柴胡配黄芩使邪热外透内清，半夏配生姜和胃降逆，人参、甘草、大枣益气实里扶正。时方平胃散见于《太平惠民和剂局方》，为治湿滞脾胃之主方，可化湿运脾和胃。方中苍术燥湿健脾，厚朴消胀除满，陈皮醒脾和胃。本方中白术易苍术加枳实以通腑而不伤脾，白术重在健脾而苍术以运脾为主，谷芽、麦芽、鸡内金、六神曲、莱菔子以消食和胃助脾运化，藿香、木香、砂仁、苏梗以化湿醒脾，延胡、郁金、芍药、甘草以行气、缓急止痛。马老师擅于双方合用辨证加减以疏肝理气、化湿健脾、顾护胃气，使肝气畅、脾气升、胃气降，机体脾胃功能恢复，诸证向愈。

1.2 苓桂术甘汤合天王补心丹治疗背寒

患者刘某，女，57岁，2019年12月9日就诊于山西中医药大学附属医院脾胃病科门诊，主诉：后背部发凉1月余。患者诉自觉后背部发凉1月余，伴莫可名状的不适，天冷更甚，但皮温未见明显异常，伴手足心热、口干，无胃凉、胃脘痛、烧心、反酸等症状，眠差，大便不畅，2～3日一行，量少，小便可，舌红苔白，脉细数。马红学老师辨证为阴阳失调，治以调和阴阳，拟用苓桂术甘汤合天王补心丹加减；处方：茯苓15 g，桂枝9 g，白术15 g，炒酸枣仁15 g，麦冬12 g，地黄12 g，桔梗12 g，太子参12 g，北沙参12 g，玄参15 g，柏子仁15 g，当归12 g，制远志12 g，石菖蒲12 g，砂仁6 g，甘草(后煎)6 g。6剂，水煎400 mL，1剂/d，早晚空腹温服，嘱其注意御寒保暖。12月16日二诊，后背凉有所缓解，口干减轻，大便尚可，日一行，但手足心热未见明显好转，仍入睡困难。在原方基础上调整为桂枝12 g、砂仁10 g，去地黄、柏子仁，加川芎12 g、知母12 g、合欢皮15 g、首乌藤15 g、生龙牡各30 g(先煎)。6剂，用法同前。12月25日电话随访，患者诉已无背部发凉感，余证均明显改善。

按：患者所述的后背感凉、口干、苔白，属脾阳虚之征象，阳虚不化，水饮内停，饮留心下，阻心下之阳，阴阳失调，督脉失于温煦，故后背感凉；津不上承，故口干；苔白是阳虚之象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载：“夫心下有留饮，其人背寒，如手大。”清代李珥臣在《金匮要略广注》中亦云：“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也。”[3]所以治疗此疾，首先要以温药健脾阳、助气化，以达到散寒除湿消饮之目的。处方以经方苓桂术甘汤加味，体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓甘淡渗湿以利水饮；桂枝辛温宣导以通阳利水；白术燥湿以健脾阳；甘草和中。手足心热、大便不通、眠差、舌红、脉细数，属阴亏内热、心肾不交之征象。阴不制阳，虚热内扰，故手足心热；热灼津伤，故大便不畅、质干；水火失济，故心烦、眠差；舌红、脉细数是虚热内扰的表现。治宜滋阴清热、养血安神，处方以时方天王补心丹加减。其中生地，一滋肾水以补阴，水盛则能制火，一入血分以养血，血不燥则津自润；玄参、北沙参、麦冬甘寒滋润以清虚火；太子参、当归补气养血；远志、石菖蒲开窍安神；炒酸枣仁、柏子仁，既可养心安神又可通便；桔梗载药上行；砂仁理气和胃。经方以温脾阳，时方以滋肾水济心火，两方结合共奏调和阴阳之功。

1.3 四逆散合六君子汤治疗呕吐

患者王某，女，46岁，2020年9月7日因“恶心、呕吐1月”来我院脾胃科门诊就诊。自述1月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐酸水，情绪激动尤甚，伴胃脘痞闷，胸骨后不适，神疲乏力，不思饮食，食入难化，入睡困难，大便黏滞不爽。舌质红，苔白厚，脉象虚弦。胃镜示：反流性食管炎。马红学老师辨证为肝郁脾虚证，治宜疏肝健脾、和胃降逆。以四逆散合六君子汤加减，处方：柴胡9 g，白芍12 g，炒枳实10 g，太子参12 g，白术15 g，茯苓12 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，甘草6 g，木香10 g，砂仁6 g，醋香附10 g，豆蔻6 g，生姜9 g，竹茹12 g，炒麦芽30 g，炒鸡内金20 g，石菖蒲12 g，远志12 g，合欢皮15 g。6剂，开水200 mL冲服，1剂/d，早晚温服。嘱患者节饮食，调情志。2020年9月16日二诊，患者诉呕吐止、无恶心感，其余诸证皆改善，效不更方，继服6剂巩固疗效。

按：患者平素性情急躁，久之则木不疏土，土不荣木，出现恶心、呕吐、痞满、神疲、纳差、眠差等一系列肝脾不调的症状；舌质红、苔白厚、脉象虚弦是肝郁脾虚的表现。《诸病源候论》有云：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕”，指出呕吐的病机乃胃气上逆，当以和胃降逆为治疗总原则。经方四逆散出自《伤寒论》少阴病篇第318条：“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[4]原主伤寒“阳郁四逆”证，以四肢厥冷为主证；后世发展本方主治肝脾不调证，列入和解剂之调和肝脾剂中，虽病因和主证不同，但病机类同，即肝郁气滞，脾虚不运。时方六君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由补气基本方四君子汤加半夏、陈皮而成，可益气健脾、燥湿化痰，主治脾胃气虚兼痰湿证。马红学老师将经方四逆散和时方六君子汤巧妙结合，肝脾胃同治，气血湿兼调，升降并用，祛邪扶正并施，应用于临床诊治，颇有疗效。方中柴胡合白芍补肝体助肝用，合枳实升降气机，透邪舒郁，太子参、白术、茯苓益气健脾，半夏、生姜、竹茹降逆和胃止呕，陈皮、木香、砂仁、豆蔻理气化湿，使补而不滞，甘草调和诸药。食入难化者，加炒麦芽、炒鸡内金消食助运；眠差者，加石菖蒲、远志、合欢皮开郁助眠。

2 结语

正如刘渡舟教授所言：“方虽有古、今之分，亦有同气连枝之义。《伤寒论》为方书之祖，是源，而时方乃是方之流也。有源才能有流，有流才能取之不尽，用之不竭。”马红学老师认为，经方是时方的基础，时方是经方的丰富和发展，二者密不可分，临床治病，不可拘泥于某一方面。只有将经方和时方合用，扬长避短，灵活化裁，形成“古今接轨”[5]，才能有效提高临床疗效。”因此，我们作为中医学者，不能尊古卑今，更不能厚今薄古，要力求守正传薪，经方、时方并用，振兴中医事业。