从通塞论治多囊卵巢综合征

2021-12-01 05:02刘湘云裴芳利
亚太传统医药 2021年8期
关键词:化瘀经血心气

刘湘云,裴芳利,曾 诚

(1.佛山市中医院,广东 佛山 528000;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响女性生殖与内分泌的常见妇科疾病,其发病可能与女性生活方式和社会角色的转变有关。中医妇科将多囊卵巢综合征归为“不孕”“闭经”“月经后期”“月经先后不定期”“崩漏”等范畴,认为其与五脏相关,同经络气血相联,运用通塞理论,辨证施治,可达到缓解症状、调节月经周期、改善妊娠结局的治疗目的。

1 治病求本,或塞或通

多囊卵巢综合征患者的临床特征之一为排卵障碍引发的月经失调,甚或闭经、不孕,其病机在于多个小卵泡不能发育成熟,或卵巢皮质增厚、排卵受阻。同时,高雄激素血症促使痤疮、多毛的发生;糖脂代谢异常进一步加重病情的发展。

从中医的角度观之,该病包含着或虚或实之象。虚者精血乏源、动力不足,孕卵难长,长成而无力破壳而出;实者痰瘀阻滞、气碍血行,胞脉不通,孕卵难行。虚者冲任不充,胞宫不藏,或固摄无权,经行无度;实者胞脉受阻,枢机不利,或血不循经,化瘀化火。凡此种种,均可致经水衰少,或崩中漏下不止,甚或闭经,影响受孕。因此,治病求本,讲求辨清本证,虚者补之,实者泻之。故而,虚者经血淋漓,当治以补益;实者经血闭而不行,当治以通泄。此为塞因塞用,通因通用,是为顺治,亦称反治。

2 塞因塞用治闭经

“闭经”首见于《内经》,谓之“血枯”。“血枯”者,或先天不足,天癸不至,冲任不充;或阴血耗伤,且生化乏源,冲任渐衰;或气力不足,推动无力,胞脉失养,胞宫无以藏泻,正如《内经》所云:“月事衰少不来。”此为脏腑精气亏虚,无以助运经血,故闭塞不通,顺从病证外在假象,以补益之药治之,即为塞因塞用。

2.1 补肾填精,以益先天之本

女子行经,乃肾、天癸、冲任、胞宫协调统一的结果。肾为先天之本,肾精为女子经血之源,经水出诸肾,经本于肾。肾为封藏之本,一者藏阴精以化五脏之精,滋养周身;二者藏元阳以化一身阳气,于外则行固护之责,于内则施温阳推动之力。肾气亏虚,阴阳耗伤,则无以充养冲任,亦无力推动经血运行,则月事不下。谨守肾虚为本的病机,临证治疗闭经,当注重补肾填精,根据阴阳的偏盛偏衰遣方用药。肾阴虚者,可予二至丸、左归丸等为主方,用药以女贞子、墨旱莲、熟地黄、山萸肉、枸杞子、桑葚子等滋阴补肾。肾阳虚者,可予右归丸、十补丸等为主方,用药以杜仲、续断、淫羊藿、肉苁蓉、肉桂等助阳化气。肾气充,肾精盛,天癸如期而至,冲任充盈,胞宫满溢而无经闭之忧。

2.2 健脾益气,以充后天之本

中医学认为,脾为后天之本,能生化气血,充养脏腑经脉。故有医者言:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室。”脾主运化,能涵养水谷精微,以生气血;脾气散精,充养脏腑经络。气充血足,则胞脉充盈,胞宫藏泻有度。补益脾胃,即是补养冲任。脾胃为一身气机之枢纽,脾虚则气机运转无力,冲任满而无力推动,滞涩于胞宫,则月事无以下,必得补气健脾,运化气机,则经血行而无碍。饮食不洁、湿气壅盛,或忧思过度,均可伤脾。因此,临床治疗脾虚型之闭经,常以健脾补气之四君子汤、参苓白术散等为主方,施以人参、白术、茯苓、山药、陈皮等健脾益气、理气和中,并根据病因及兼证适当加减;若为饮食伤脾,胃纳不佳,可酌加砂仁、莱菔子、神曲等消食和胃;若为湿盛伤脾,可配以苍术、藿香、薏苡仁等健脾祛湿;若为忧思伤脾,应加以香附、柴胡、郁金等疏肝解郁。脾气充健,气血生化有源,冲任得以充养,则经血可定时而下。

2.3 滋养肝阴,藏血调经

经云:“病名血枯……气竭肝伤,故月事衰少不来也。”气血亏耗,肝阴伤而月事不行,因此闭经与肝相关。肝藏血,是为体阴;喜疏泄而擅条畅,是为用阳。女子精血由脾肾生化而来,藏于肝,充养胞脉;若肝气条达,则阴血如期濡养冲任,定时满溢;若起居无常、多劳多产,肝阴耗伤,阴血不足,则经行失度,闭而不至。肝阴亏耗,虚火偏旺,炼液成痰,发于皮表则为痤疮、多毛之症。因此,闭经之肝阴虚者,当治以滋养肝阴、藏血调经。白芍为养肝良品,《成方便读》言其“白芍入肝,敛阴益血”,常配以柴胡,以复体阴用阳之性,加山药、女贞子、菟丝子等平补肝阴之物;若遇阴虚火旺者,酌加知母、地骨皮等滋阴降火。是以肝阴足,气机畅,则闭经自瘥。

2.4 充益心血,固护心神

《素问·五脏生成篇》曰:“诸血者,皆属于心。”心主血脉,亦主行血。五谷精微化生气血,阴血聚于心脉,受阳气推动,运至周身,维持全身脏腑的生理功能。胞脉亦为心所主,胞脉之经血亦有赖于心血充养;若心血亏虚,则无以充养;若心气亏虚,则无力行血,心血不得充养胞宫,则胞宫空有其形而无可藏泻。再者,中医尚有情志致病之说,忧思过度,暗耗心血。心藏神,为五脏六腑之大主;若心血亏耗,心神失养,则脏腑失主,无以各行其职;冲任无主,胞宫失神,则经闭不行。因此,对于心气血虚之闭经,当治以充益心血、固护心神,用方以天王补心丹、柏子仁汤等。同时,还可结合音乐疗法、心理咨询等方式调畅情志、养心安神。心血充养,心神安定,心气推动心血下行至胞宫,主行血通经,则诸证自除。

3 通因通用治崩漏

多囊卵巢综合征患者孕卵排出受阻,冲任通调有异,经血非时而下,或暴下不止,是为崩中,或淋漓不尽,是为漏下。此为痰瘀气滞,胞脉受阻,血不循经,离经而妄行所致。临证治疗直指标实之证,或祛痰、或化瘀、或行气,看似顺从病证表象,此为通因通用。

3.1 活血化瘀,除旧通经

血瘀理论源于《内经》,书中记载的“脉不通”“留血”“血脉凝泣”等可看作是瘀血理论的原始形态。古书有云:“女子胞中之血,每月一换,除旧生新,旧血即瘀血,此血不去,便阻化机。”瘀血阻滞胞脉,血不循经,或崩中如泉涌,或漏下如水滴。瘀血不除,胞脉受阻,血不归经,则下血不止。病久瘀血不去,新血不得以归经,则崩漏愈甚。离经之血即为瘀,血瘀既是病理产物,又是致病因素。瘀阻于内为崩漏之因,血出于外为崩漏之象。唐容川在《血证论》中言及:“出血何根?瘀血即其根。”因此,如遇血瘀证之崩漏者,当治以活血化瘀,除旧通经。气滞血瘀者,可选膈下逐瘀汤;寒凝血瘀者,可选少腹逐瘀汤;痰瘀互结者可选用桃红四物汤合二陈汤等。出血日久,恐阴血耗伤,故可治以茜草、丹参、益母草等活血化瘀调经之品,慎用三棱、莪术等破血耗血之品。傅青主曰:“必须于补阴之中,行止崩之法。”故而,化瘀通经之中还应辅以固护阴津之品,如壮水补阴之熟地黄、凉血滋阴之墨旱莲等,可令瘀去经通,既无闭门留寇之忧,亦无阴血耗伤之虞。

3.2 化痰利湿,祛浊通经

岭南之地,多聚湿邪。湿邪困脾,运化无权,气机不畅,则湿阻更甚。聚湿成痰,痰湿壅阻胞脉,经血难行,离经妄行而发为崩漏。明代《万氏妇人科》有言:“痰涎壅滞,血海之波不流,故有过期而经始行,或数月经一行,及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”痰湿壅塞胞络,孕卵受阻,男女之精无法交合,则致不孕;痰湿壅塞经脉,则气血精微物质难以抵达胞宫,故即使受孕,濡养不足,易致胎陨难留;痰湿壅塞皮肤,气孔受阻,则可发为痤疮。

女子以冲、任、带三脉为重,经、带、胎、产均与之密切相关。其中,带脉绕于腰部,近阴部,联系肾与胞宫、胞脉。《难经》有云:“带之为病,腹满腰溶溶若坐水中。”肾精经由带脉濡养胞宫、胞脉,带脉约束有力,带脉上下阴阳相和,则经水可定时藏泻。相当一部分多囊卵巢综合征患者为痰湿阻滞型,且大多受腹型肥胖的困扰。有研究表明,PCOS患者的腹部脂肪堆积可能是由高雄激素所致[1],且可能是造成排卵障碍的原因之一[2]。而带脉的位置恰好与PCOS患者腹部脂肪堆积部位十分接近。因此,可将带脉与PCOS患者的病证相联系;若湿阻带脉,枢机不利,上下相斥,带脉失调,则可能导致PCOS患者的月经失调[3]。朱小南教授曾以龙骨、牡蛎、乌贼骨固脱带脉,以调治月经,取得了较好的临床疗效[4]。因此,对于痰湿阻滞之崩漏,亦可着手于调治带脉,可选方苍附导痰汤,加乌贼骨、白术、山药等固护带脉之品,以期化痰湿、祛浊瘀,以复经水通调之象。

3.3 行气导滞,理气通经

3.3.1 疏肝解郁,行气通经 肝为将军之官,谋略出焉,善通调气机。气行则血行,气行则湿浊皆可去,血行则瘀滞皆可化;若肝气郁滞,情志不舒,阻滞胞脉,血行不畅,久之则成瘀;气机阻滞,脾胃升降失司,枢机不利,则脾胃受困,运化失健,气血生化乏源,久之可生痰浊,更阻气机。胞脉受阻,经血不循常道,而成崩漏。因此,肝郁气滞之崩漏者,当治以疏肝解郁、行气通经,以量轻质浮之逍遥散治之,取其轻清透达之意;若兼肝经郁热者,可用丹栀逍遥散、宣郁通经汤或清肝泻热;若为肝郁化火者,则予龙胆泻肝汤清肝泻火,燥湿通经。

3.3.2 条畅心气,养血通经 心主神明,主一身之血脉。心脉通达胞脉,属络胞宫[5]。《景岳全书·妇人归》有言:“故月经之本……所重在心脾生化之源耳,心行血以助养脾胃。”脾能运化水谷精微,经心脉上注于心,化赤为血;心之阳气推动血行,经心脉下达脾胃,以助养后天源泉。心气畅达,则脾之精微上传无碍,心之精血下行无阻;若心气郁滞,心脉壅塞不同,上下相阻,则脾胃不得养,心血无以生。心为五脏之大主,能主宰胞宫之藏泻,调控经血之运行。心血不生,心神失养,无力调控胞宫藏泻,则经血行而无度,终成崩中或漏下。因此,若心气郁滞,脾胃失养,当治以条畅心气为主,辅以健脾养血。医家朱良春喜用太子参配合欢皮,以求养心通脉、益气滋阴,石菖蒲舒心畅脉等。心气既通,脾胃得养,心血得水谷精微而生化不止,心神复其统摄之权,则崩漏自止。

肾与胞宫息息相关,岭南医家有“肾-天癸-冲任-胞宫轴”,亦有妇科名家夏桂成之“心-肾-子宫轴”。从“心-肾-子宫轴”观之,心可通过肾与胞宫相维系,心气能通过影响肾之阴阳以主宰胞宫之藏泻。傅青主有言:“胞宫属于心肾之间,上系于心,下系于肾。”[6]心气下沉,温养肾精,肾水上升,滋益心阴,心肾相交,水火既济,则心肾之间经络相通,与胞宫相系,行充养之功,施固摄之力,令经行有时亦有节。心气郁闭,郁久化火,心气不下行,与肾失交,则心肾不通,胞宫失养,亦失固摄,则经血逆乱。因此,心肾不交之崩漏者,伴失眠、健旺、惊悸、口腔溃疡等,属水火失交,应治以条畅心气,降水救火,交通心肾,交泰丸主之。交泰丸取黄连清心以降泻心火,合肉桂温肾以引浮火归元;黄连苦寒入心经,肉桂辛热入肾经,寒热并用,水火相济,心肾相交,则经血复常。

中医重视“情志致病”,并认为“情志亦能治病”。人有七情,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。心在志为喜,喜能散气,解郁通滞。喜则心气条达,血脉畅通,营卫通利。沈金鳌在《杂病源流犀烛·胃病源流》中言:“七情除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。”心为情志所伤,心气郁闭,则胞脉不畅,血行晦涩,离经妄行。因此,若心失所喜,为六情所伤,心脉郁滞,秉承情志治病之机理,可以情治情,治以条畅情志、舒达心志。

3.3.3 宣肺行气,利水通经 肺善通调水道,散布津液,利水而行气;若肺失宣降之功,不布津液,聚而成湿,湿聚成痰,痰饮既成,壅滞气机,阻塞胞脉,则经水不利,肆意乱行,发为崩漏。

肺主治节,调制百脉,助心行气,促脉行血;若肺失治节,心脉受阻,心气不通,则胞脉无主,藏泻无度,亦发为崩漏[7]。肺主皮毛,若肺其失宣,气机不畅,变生痰湿,痰湿壅滞皮肤,排泄不畅,聚而变生痤疮;气郁化火,破血妄行,发为血之余,则毛发旺盛。有实验研究发现,调肾清肺法对PCOS大鼠具有改善形态的作用,且有益于血清雄激素的下降[8]。因此,PCOS之崩漏与肺相关者,应开宣肺气,清肺利水,可选方宣肺汤、桑白皮汤等,以桑白皮、桑叶、麻黄等宣散肺气,黄芩、毛冬青等清肺解毒,泽泻、车前子等行气利水,白芷、蒲公英等解毒消肿。肺气宣通,气行则水行,痰湿去则经水畅,循经而行,无一妄行。

4 通塞合用,补泻兼施

多囊卵巢综合征多发于青春期或育龄期,持续至围绝经期,均可能出现月经失调。肾气亏虚,脾气不充,冲任失养;多劳多思,心血耗伤,心气郁结,肺气闭郁,痰、湿、瘀接踵而至。然虚不独存,或可兼标实;实非独实,久之或可致虚。虚实交杂之时,须分清标实,补泻兼施;补虚泻实,当防变病,通而不忘固摄,塞而不落瘀滞,此为通塞合用。

就血瘀而言,壅塞胞宫、经血不行而为闭经,阻滞胞脉、迫血妄行而为崩漏。究其病因,一者肾虚血瘀;二者气虚血瘀;三者阳虚血瘀或寒凝血瘀。若肾虚不能行经,或肾虚固摄无权,久而成瘀,发为崩漏或闭经者,恰如岭南医家欧阳惠卿教授所言:“肾失封藏,因虚致瘀,虚为本,瘀为标。”当补肾以填塞先天之精,化瘀以通利血滞,标本共治。遣方用药可拟肾气丸、大补元煎等补肾之剂,配以化瘀通经之失笑散、桃红四物汤等。有研究以滋阴化瘀法论治崩漏,自拟“止崩汤”,疗效甚佳[9]。《内经》中血枯经闭,以古方四乌贼骨一藘茹丸治之,方中乌贼骨补肾固涩,雀卵补肾填精,配用茜草化瘀通经,加鲍鱼汁,滋养阴津,兼能通运血脉。四药合用,通补并施,使肾精充盛、瘀去脉通。

若为脾虚摄血无力,血不循经,离经妄行而成瘀者,当以益气化瘀为其法,可选用四君子汤、举元煎、补中益气汤等健脾益气,以复固摄之权,合用丹参、茜草、蒲黄、桃仁等散瘀通经,既用补益之品,又兼化瘀通络之功,补而不滞,通而不破;若为阳气不足,寒凝血滞,聚而成瘀,需以温经散寒、化瘀行滞之法治之。阳虚血瘀者,以《金匮要略》温经汤主之,功擅温经散寒、养血祛瘀,方中吴茱萸、桂枝温阳通脉,川芎、芍药化瘀通经,温经以助养阳气,散瘀以通导血滞,阳气足则经血行,瘀滞去则经水调。寒凝血瘀者,《妇人大全良方》温经汤功效甚佳,方中肉桂引火归元,散寒通脉;人参大补元气、驱散阴寒;寒凝胞脉,瘀滞难去,故佐以川芎、牛膝、莪术等化瘀活血之品,以期散寒温阳、行血通经。李晓霞[10]研究发现,以温经汤治疗崩漏之肾虚血瘀证,可获得较好的临床效果。

女子月事,每月一行,如月之圆缺,海之潮汐,历经经后期、经间期、经前期、行经期,与阴阳盛衰相关,有赖于冲任、胞宫的定时潜藏、蓄势与满溢,周而复始。调周治经,应分期调治,补泻兼施,通塞合用[11]。经后期阴精渐长,需滋养肾阴,以塞为主。经间期阴精满藏,重阴转阳,氤氲之际,需得助阳转化,以温补肾阳为主,亦以塞为主,然此期孕卵已成,蓄势待发,当佐以活血通络之药,以助孕卵,此为塞中有通。经前期阳气渐充,血海满蓄,阴阳皆盛,以平补肾中阴阳为佳,亦以塞为主。行经期经血倾泻而出,需因势利导,活血化瘀通络,以通为主,然阴血骤虚,气随血脱,阴随血去,须略施以补气滋阴之品,固护气阴,此为通中有塞。

5 结语

闭经和崩漏是多囊卵巢综合征引起月经异常的重要表现形式。根据治病求本的原则,应审证求因、辨证论治,闭经中为虚者,当治以塞因塞用,气充血足则经水自行,崩漏中属实者,应治以通因通用,祛瘀生新、行气化浊,则经行有度。治疗过程中还应注重通塞合用、补泻兼施,如此胞脉畅,胞宫定时藏泻,则经水如常。

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