如何走好肱骨近端骨折的“保肩”之路？

冯宏亮

（甘肃省陇西县第一人民医院创伤骨科 748100）

1 肱骨头血运

术前为更好的开展血运评估工作并在血运重建治疗中获得准确的手术数据，就需要医护人员对正常肱骨头的血运情况进行清晰、准确地了解，在手术过程中可以更好的保护血管，避免受到不必要的损伤。早在1965 年就开始了关于肱骨头血运的研究，利用腋动脉注射硫酸钡的方式可以及时发现供应肱骨头血运的主要来源，即旋肱前动脉分支弓状动脉。为此，血运会直接影响肱骨头功能，为实现“保肩”就需要充分了解肱骨头的血运情况。

2 术前肱骨头血运评估

在正式开展手术之前，医生在判断患者肱骨头血运情况时有必要结合患者的病史、体检、影像学检查，在此基础上才能制定科学的手术计划，还能在手术过程中对患者可能遇到的风险进行全面探索，并充分动用患者的力量。

之所以在术前进行检查的原因就在于：根据患者病史可以对其肩关节脱位、腋动脉损伤情况进行充分了解，而对于肱骨头近端骨折手术的风险影响存在许多说法，即便如此应尽快发现患者病史，为帮助患者实现早日康复还需尽早的开展手术治疗。同时，旋肱前动脉、旋肱后动脉均来源于腋动脉，一旦损伤到患者的腋动脉，则出现肱骨头缺血的可能性较大，为更好的了解患者疾病可以通过体检触摸桡动脉搏动检查的方式，为做好充足的手术准备还可以开展上肢动脉造影检查。

当前，判断肱骨头缺血的H ertel标准的一种最为常见的方法就在于开展影像学检查。经研究发现，判断具有下列特点的骨折类型经常存在肱骨头缺血的情况：肱骨头后内侧延伸不足8m m ，内侧铰链分离超过2m m ，肱骨头近端骨折H ertel分型中的5 种类型（2/9/10/11/12 型）。在手术之前，为更加准确的评估上述标准，就必须联合X 线、三维C T 检查结果。因为在疾病损伤初期，患者时常会出现明显肩关节肿胀、血液淤积的情况，而术前如果仅仅通过B 超检查则很难准确地判断肱骨头的血供情况，但是利用B 超或M R I检查能够准确地判断是否存在肩袖损伤情况，特别是那些巨大的肩袖撕裂极易造成的肩袖供应肱骨头小血管损伤情况。

3 手术重建肱骨头血运

经研究发现，缺血型肱骨近端骨折一旦受到损伤，则肱骨头血供就已经遭受严重破坏，且一些患者在接受内固定手术治疗以后，最终并没有形成肱骨头坏死，由此能够提供一定证据支持来充分保证“保肩”手术的可行性，经内固定手术治疗对于重建肱骨头血运至关重要。值得一提的是，在开展内固定手术治疗时必须严格按照一定原则，即解剖复位、加强稳定的固定、保护好软组织等。

3.1 在解剖复位的同时实现四个部位的解剖对位，即肱骨头、大小结节、肱骨干。

在判定解剖服务的标准时可以利用术中X 线透视：

（1）肱骨头、肱骨干实现解剖对位，移位范围控制在5m m之内；

（2）颈干角控制在120°～150°；

（3）大小结节的解剖对位，移位范围依然控制在5m m 以内。

通过分析完全解剖颈骨折的肱骨近端骨折患者，患者经解剖复位以后，术后股骨头坏死率可以得到有效降低，从而有助于术后股骨头血运重建。而重建血运的过程类似于骨折断端之间的血运再通，在纤维骨痂期新生血管的生长最为旺盛，还会一直延续到骨折以后的3～4 个月，为此术后需长期稳定固定解剖复位。

由于缺血肱骨近端骨折相对比较复杂，三四部分骨折合并大小结节移位、内侧柱粉碎、肱骨头内外翻的可能性比较大，而术后内固定成功与否在一定程度上直接取决于患者的年龄、术中骨折复位质量、内侧支撑的恢复程度以及肱骨近端的局部骨密度。针对年龄比较大、骨折部位骨质较差的患者，为进一步增强加持力，可以利用植骨、螺钉周围加用可吸收的骨水泥等；在连接固定大小结节所连接的肩袖和内固定时，可以充分借助可吸收缝线。

为更好的重建内侧柱支撑可以利用以下方法：内侧骨皮质完整，并实现解剖复位；肱骨头、肱骨干内侧嵌插符合内侧柱稳定性；至少存在2 枚内侧距螺钉，螺钉体部与内侧柱之前的距离不足12m m，或者在骨质内存在25%的股骨头下方，螺钉尖到达肱骨头软骨下骨处；在进行辅助支撑时需合理利用异体腓骨。经临床实践表明，为取得理想的内侧支撑效果，通常会用到上述多种方法才能实现。

3.2 在手术过程中需侧重于保护局部软组织，特别是保护供应肱骨头血运的血管，治疗这类骨折的基本原则就在于必须轻柔的开展操作、骨膜不能过度的剥离。

当前，肱骨近端骨折微创植入锁定钢板技术在临床上获得广泛应用，其在手术过程中能够更好的保护软组织，避免造成不必要的损伤。与常规切开复位内固定术治疗，这是一种微创复位技术，能够降低术后肱骨头坏死率。而在临床实践过程中这类手术对于术者提出了更为严格、更高的要求，通过微创切口很难帮助那些伴有肱骨头缺血的肱骨近端骨折患者真正实现解剖复位，反之很难成功固定且还会造成肱骨头坏死。基于此，开展“保肩”手术的关键就在于实现解剖复位，在此基础上确保固定坚强、稳定，如此才能为局部软组织提供充足的保护。

4 术后康复锻炼计划

肱骨头缺血型肱骨近端骨折术后在某种程度上类似于股骨颈骨折内固定术后，若早期开展积极的功能锻炼，则骨折极易发生微动、内固定不具备牢固性，由此不利于重建肱骨头血运。而肱骨头新生血管生长的旺盛时期就在于术后3～4 个月，在这一期间建议患者及时悬吊肩关节。

同时，在随访过程中可知患者体检时不会出现局部叩痛，通过影像学检查可见初期骨折愈合理想，为避免肩关节黏连过度就需要在健侧辅助下适当的做一些被动活动。待骨折愈合并进入骨性骨痂期以后，为恢复患者的肩关节活动度、增加肌肉机理，需指导患者积极的主动地开展活动锻炼。值得一提的是，在骨折尚未愈合之前，任何形式的负重活动都禁止开展。

练习时的相关注意事项：第一，训练过程中要循序渐进的增加力量，不要一开始用力过度。第二，加强主动锻炼和被动锻炼。在被动训练过程中只能训练关节活动度，而并非锻炼肌肉力量，因此在被动训练一段时间以后根据需要尽早开展自主训练。第三，刚开始训练时，患者难免会出现疼痛，可以根据需要适当的服用一些止痛药物。第四，不能过于心急，要是训练一两次以后效果不佳，则也不要灰心，患者需进行持之以恒的训练。

除此之外，有必要做好术后护理工作。

（1）环境护理：为患者营造一个良好的病房环境，确保干净整洁、物品摆放整齐，温度湿度均在合理范围内，定期开展通风（每天至少半个小时）。夜间为帮助患者感到心理稳定与休息，可以采用柔和的灯光；为避免噪音，护理人员在操作过程中要确保动作轻柔。

（2）心理护理：对于大多数患者而言，多是因为突然受到重创，病情相对比较严重且存在胸腰部疼痛、呼吸困难的情况，由于担心失去生命而时常会出现一些不良情绪，诸如恐惧、急躁、紧张、焦虑等。这时护理人员有必要与患者及其家属进行主动交流、沟通，就疾病治疗目的、过程、作用与先进医疗设备、医生医术等详细向患者进行介绍；耐心解答患者及其家属所提出的问题，给予其适当的心理安慰，如为帮助患者增强舒适感，可以适当的抚摸患者肌肤；为避免给患者造成不必要的心理压力，还可以采取一些保护性的医疗措施。

（3）疼痛护理：疼痛是一种不舒适的最严重形式，在舒适护理中一项重要程序就在于有效的缓解疼痛。入院以后，护理人员有必要正确的评估患者疼痛程度，就造成疼痛的原因、性质与部位等进行认真分析，若患者不能耐受疼痛则有必要应用一定镇痛药物。术后若患者伤口疼痛，可以采用镇痛泵。

（4）饮食护理：骨折早期：这时患肢疼痛剧烈，食欲降低，日常饮食应该尽量清淡，需食用一些新鲜的蔬菜、水果、黑木耳、蛋类、瘦肉等；骨折中期：这时疼痛逐渐消失，食欲较骨折早期明显增加，为此可以适当的进补，多食用一些鸡汤、鱼汤、骨头汤等；骨折后期：这时正处于骨的无机质形成时期，为加强营养可以适当的加大进补量，多食用蛋黄、乳制品、鹿筋汤、骨头汤、牛奶等。

总之，在创伤骨科领域中一项最具挑战的手术就在于肱骨头缺血型肱骨近端骨折的“保肩”内固定手术，为提高手术成功率和降低肱骨头坏死率、实现“保肩”目的，就需要认真做好相关工作。如术前对正常肱骨头血运来源进行深入的分析与了解、完善相关检查并对肱骨头血运情况进行全面评估，在手术过程中为更好的保护软组织就需要认真做好解剖复位、加强内固定工作，并在术后积极、主动地开展相关锻炼。