达芬奇机器人在口腔颌面外科中的应用

于文俊 席 庆

随着现代医学水平的发展以及微创理念的提出，以达芬奇手术系统为主的外科手术机器人取得长足发展，开创了微创手术技术的新纪元。经历近20 年的发展，达芬奇机器人手术系统经历了2000、S、Si、Xi、Sp 的演变[1]，其将开放手术与腔镜手术的优势结合起来，目前已广泛应用于胸外科、泌尿外科、普外科、妇科等多个专业[2]。口腔颌面部解剖结构复杂，毗邻许多重要器官、血管和神经，常涉及表情、语言、咀嚼、吞咽及呼吸等重要功能，在手术过程中易出现血管、神经损伤，甚至灾难性的大出血乃至休克死亡；口腔颌面部担负重要的美观功能，因此需以较小的创伤完成精准的手术操作，这一特点与达芬奇手术机器人的优势完美结合，其以优越的美观满意度、可滤除手部震颤[3]、提供高清的手术术野、较高的美观满意度等优势，被广泛的应用于口腔颌面外科领域。

达芬奇手术机器人在口腔颌面外科的应用可分为两种：一种是达芬奇经口机器人手术(transoral robotic surgery，TORS)，可直接经口进行手术[4]，在精确度、灵活性及舒适性等方面具有显著优越性。目前在腭裂修复、口咽肿瘤切除、皮瓣修复[5]等方面有着较为成熟的应用。另一种是口外入路，通常是一些隐蔽和美容的入路如：耳后发际内切口，可进行颈淋巴清扫术和颌下、甲状腺及侧颈部手术。

1.经口机器人手术

2005 年经口腔机器人手术(TORS)由Weinstein等[6]提出，并报道了在犬声门上喉切除的病例；美国食品和药物管理局(FDA)于2009 年12 月批准了TORS 可选择性的用于头颈部良性和恶性肿瘤[7]。多年来，TORS 的发展一直在稳步推进，许多关于TORS 在动物、人类受试者和各种头颈部癌症部位的研究已经发表。随着经口微创技术的进步，以及人们对于生存质量和美观的要求，TORS 应用越来越广泛。

1.1 腭裂手术 2016 年，Khan 等[8]探讨了达芬奇机器人经口腔行腭裂手术的技术可行性，在儿童气道模型上确认上颚和后咽部的最佳的可视化视野和手术通道，用机器人在儿童气道模型上进行了模拟腭裂修复手术，采用训练器械进行了机器人辅助下的Hynes 成形术。

Nadjmi[9]使用达芬奇机器人对10 例腭裂患者进行了修复手术，证实了其安全性和可行性。经口入路机器人手术可以对腭肌精确解剖、复位和缝合，从而减少对其血管和神经的损害。此外，该技术还可改善腭裂患者的咽鼓管功能。

1.2 口咽肿瘤 TORS 应用于口咽部手术的研究较多，目前主要用于舌根部、腭部、扁桃体等部位肿瘤的切除。与经典的开放手术或内镜下经口腔激光手术相比具有明显的优势。不需要经颈或经下颌入路，特殊的高倍镜和三维光学技术允许精细解剖，整块切除，并能识别神经和血管，避免造成意外的损伤。在人体手术中，使用单极或双极烧灼、机器人器械和使用小尺寸的止血夹，很容易止血。此外，机器人仪器还提供了至少360 度的移动自由度、滤除手部震颤，大大提高了口咽部肿瘤病灶切除的精确度。

Weinstein 等[10]对30 例未接受过手术治疗和头颈部放射治疗的口咽鳞状细胞癌患者进行TORS，随访时间至少18 个月。初次切除后仅有1 例(3%)切缘为阳性；进一步切除最终切缘为阴性。没有患者接受术后辅助治疗。

席庆等[11]在2017 年12 月至2019 年8 月期间为9 例口咽部肿瘤肿瘤患者行经口入路机器人手术，其部位主要包括腭部、舌根部、扁桃体等，除1 例行双侧颈淋巴清扫术，其余8 例均通过口腔入路顺利完成手术，平均手术时间40.9min，术后平均住院日3.25d，术后恢复良好出院。9 例患者中，5 例肿瘤位于舌根咽侧，尤其是在舌腭弓后方，常规视野无法达到，TORS 具有天然优势。

徐凯等[12]对12 例口咽癌患者行达芬奇经口机器人手术，术后分析手术时间、术中出血量、恢复经口进食时间及术后并发症等指标。所有患者均未行气管切开，未出现术后出血、神经损伤等并发症，且病理学检查切缘均为阴性，术后随访未出现复发转移，证实了经口入路机器人手术在口咽癌应用的安全性和有效性。

Kayhan 等[13]在达芬奇机器人辅助下经口切除舌根部腺样囊性癌，避免了传统的开放性舌根肿瘤手术面颈部遗留较大的手术瘢痕，以及下颌骨劈开导致的颌面部畸形、吞咽困难、语言障碍等负面影响，创伤小恢复快，半年内复查未见复发，证实了经口机器人手术是一种安全有效的治疗舌根部肿瘤的方法。

1.3 咽旁肿瘤 咽旁间隙肿瘤按类型分类多见于多形性腺瘤[14]、脂肪瘤[15]和神经鞘瘤[16]等。由于咽旁间隙解剖位置深在，内在结构复杂，该处肿瘤处理起来较为棘手。手术入路的选择往往取决于肿瘤的大小、与颅底的关系等因素。经颈部开放入路是最常用的入路，但颈部易遗留瘢痕，经口内入路暴露术野有限，因此有肿瘤破裂和神经血管结构损伤的风险。然而随着经口机器人手术的发展，咽旁间隙肿瘤的切除有了新的选择，引起了学者的广泛关注。

Granell 等[17]在2016 年报道一例使用达芬奇机器人进行咽旁间隙血管瘤切除的病例，也证实较传统手术入路创伤小，术后并发症少。胡未鸣等[18]在达芬奇机器人辅助下行两例咽旁间隙肿瘤切除，术后随访均未见明显并发症。Chan 等[19]评估44 例经口机器人手术在治疗咽旁间隙肿瘤中的应用，平均随访时间18.5 个月，未见复发。其中29 例(65.9%)为多形性腺瘤，其中7 例(24%)术中有包膜侵犯或肿瘤碎裂，无神经血管并发症。由此可见，TORS 是切除PPS 肿瘤的一种可行的方法，手术并发症较少。

1.4 经口颌下腺手术 梁立民等[20]在2018 年3 月在手术机器人辅助下对2 例下颌下腺疾病患者完成了经口入路下颌下腺切除术，完整切除病变组织及腺体，术中保留舌下腺、舌神经并妥善处理颌外动静脉。术后无相关神经损伤、无舌下腺涎液潴留。该术式可彻底避免面颈部瘢痕，美观优势明显。

1.5 经口甲状腺手术 2017 年Kim 等[21]对24例患者行单侧甲状腺切除术伴或不伴颈清扫术，然而在前12 例患者中有9 例出现颏神经损伤，但随后该团队改良了前庭正中切口，后期的12 例患者均未出现颏神经损伤，在16.8 个月的中位随访期内，无一过性或永久性声带麻痹、复发或死亡的报告。2018 年，Kim 等[22]再次报道对100 例甲状腺乳头状癌患者实施经口前庭入路机器人甲状腺手术，进一步验证其安全性和可行性。

同年，张彬等[23]利用达芬奇机器人系统对5 例甲状腺肿瘤患者行经口腔甲状腺切除术(transoral robotic thyroidectomy,TORT)，未出现短暂性声带麻痹和低钙症状，3 例患者有下唇感觉减退和感觉异常，1 例发生热灼伤。口腔内切口在两至三周内愈合，基本无瘢痕，美观效果好，避免了传统手术颈前6cm～8cm 的手术瘢痕。此后，更多国内术者开始展开初步探索经口入路机器人甲状腺手术的道路。

经口入路是经人体自然腔道切口，做到完全体表无疤，提供完美的美学效果，与其他入路相比，经口入路的切口距离甲状腺腺体更近，手术解剖范围更少，避免了过度组织分离，减少了手术创伤，术后恢复更快。

1.6 皮瓣手术 TORS 提供了进入口咽部的微创通道，避免了下唇切开及下颌骨切开入路，缩短了手术时间，减少了相应手术并发症，该机器人为重建上口咽和腭部的缺损提供了一种很好的方法

Selber[24]采用达芬奇手术系统对5 例口咽缺损患者进行修复重建。所有口咽部肿瘤的切除均不需下颌骨切开，采用经口机器人入路或咽外侧入路切除。采用前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、面动脉肌黏膜皮瓣进行机器人重建。该机器人还被用于进行动脉吻合。机器人提供的优越通道创造了良好的视野，推动了头颈部外科医生使用机器人进行口咽肿瘤的切除。优点是100%消除手部震颤。缺点是内窥镜的光学性能比手术显微镜差，仪器相对不精细，缺乏触觉反馈。

2.非经口机器人手术

2.1 经耳后发际内入路手术 随着医疗技术的不断发展，人们在治疗疾病的同时也开始更加关注手术切口的美观，传统的入路手术往往在面颈部遗留手术瘢痕，严重影响美观，因此，开始有学者研究一些较为隐蔽的手术切口，如耳后发际内入路手术，该入路方式在行颈淋巴清扫、颈部肿物及甲状腺癌手术中均得以应用。

2.1.1 颈淋巴清扫术 自从1905 年Crile[25]首次设计了头颈部肿瘤的颈部转移癌根治手术，为颈淋巴清扫术奠定了基础，使得根治性颈淋巴清扫术成为治疗头颈癌颈部转移的首选治疗方法[25]。

Kim 等[26]对经耳后入路的机器人辅助下治疗性颈淋巴清扫术进行了对照研究(机器人手术组20例，常规颈清扫组33 例)。机器人手术组的平均手术时间虽然长于传统颈淋巴清扫组，但其美容效果较好。在术后3 个月瘢痕满意度回访中，经耳后入路的机器人辅助下治疗性颈淋巴清扫术获得了较为满意的美容效果。各组手术参数如平均出血量、平均引流量和持续时间、平均住院时间、分拣淋巴结总数和并发症(包括血清肿、血肿、乳糜漏、皮瓣坏死/ 裂开、口颈瘘和神经损伤)等方面均无显著差异。

Tae 等[27]也进行过同样的对照研究，11 例头颈部鳞癌(CN0)患者行耳后入路的机器人辅助下颈淋巴清扫术，19 例行传统入路颈淋巴清扫术，结果表明，机器人辅助下颈淋巴清扫可以明显减少术后淋巴水肿，安全可行且适用于对美观要求高的患者。

2.1.2 颈部肿物 应用机器人行颈部肿物手术可采用较为隐蔽的耳后入路，该入路可以处理颌下区病变、鳃裂囊肿、神经鞘瘤及颈部淋巴结[28]。

2013 年，Park 等[29]报道了9 例患者均成功地通过耳后入路机器人手术切除颈部良性肿物。机器人系统平均对接时间为8.5 分钟，机器人操作时间为62.4 分钟。所有患者术后美学效果满意。患者下颌缘支、舌神经、舌下神经均无损伤，平均失血量6.6mL，无中转开放病例。平均随访时间为12.7 个月，所有患者均未见复发。由此可见，机器人通过耳后入路切除良性颈部肿物在技术上是可行的，其美容效果优于传统的经颈入路。

2.2 其他切口 机器人甲状腺手术经过多年发展，已经形成多种手术径路，除经口入路外，主要包括双侧腋窝和乳晕(bilateralaxillo-breast approach，BABA)入路、腋窝入路(transaxillary approach，TAA) 等[30-34]。2019 年，Qingqing He等[35]为评估BABA 机器人经颈淋巴清扫术的可行性和安全性，选择260 例疑似II、III、IV、Vb 区淋巴结转移的甲状腺癌患者。机器人颈侧淋巴结清扫平均时间为80±21min，所有患者均顺利完成手术。引流管平均拔除时间约为6.3d，术后平均住院时间为6.5d，术后短暂性症状性低钙血症51 例，一过性声音嘶哑3 例，术区血清肿3 例，乳糜漏2 例。该研究表明BABA 入路可以完成复杂的甲状腺侧区清扫手术，在手术安全性方面与开放手术并无明显区别。

3.达芬奇手术机器人的优缺点

3.1 优点 达芬奇机器人手术系统较常规手术相比具有诸多优势[36-38]。

(1)增加视野角度，机器人的镜头可提供高清放大10～15 倍的视野，将图像以3D 方式呈现，使得主刀视野清晰、立体、全面；(2)机器人手术可滤除手部震颤，避免因长时间操作造成的手部疲劳抖动，机械操作更为精确，极大程度上避免了牙、颌面部、黏膜、颌骨等的损伤；(3)手术切口小且隐蔽，美观满意度高，且能够减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量等，极大程度上减少患者的手术创伤和感染几率。

3.2 缺点 达芬奇手术机器人手术也存在一些局限。机器人存在的致命缺陷在于缺乏触觉反馈机制[39]，手术操作过程中可能会造成重要结构的损伤、肿瘤的定植、组织的灼伤等风险；设备体积大，安装调试较为复杂，机械臂固定后，操作范围局限；系统的学习曲线长；购置成本、手术成本及维修成本均较为昂贵，这也是制约手术机器人进一步发展的重要因素。在经口机器人手术中，由于口腔空间狭小，加之机械臂的相互干扰，操作视野暴露不充分，这仍然是机器人手术在经口手术应用中最主要的障碍[40]。

4.展望

达芬奇机器人系统的经口机器人手术(TORS)为口腔颌面外科微创手术(MIS)开辟了一个新时代。随着Xi、SP 系统的临床应用，机器人手术系统在视觉增强、空间导航、小型化、力反馈和成本效益方面的改进，当前适应症不断扩大，应用范围愈发广泛。通过有效地结合3D 可视化、运动缩放、震颤过滤和增强灵巧的界面，达芬奇机器人系统已经主导了外科机器人领域，在口腔颌面外科领域具有较大临床应用前景。