冠脉支架面面观

邵传贤

探望过住院的同事，尚先生回家立刻取出自己冠状动脉体检记录，见到有堵塞50%的清晰提示，这再次让他陷入难以言表的纠结中。

同事就是去年体检提示冠状动脉堵塞70%，仍拒绝接受心脏支架治疗，却在进行替代疗法的疗效观察中病情突然加重。这让身患相同疾病的尚先生在惋惜之余，还增加了对自身疾病的忧虑与惶恐。在咨询了学医朋友后得知，冠心病发作到一定程度，仅依靠健康饮食与运动，只能暂时缓解病情不能从根本上起到治疗作用。这使得他动了提前安放心脏支架的念头。

然而，去大医院咨询权威专家后得知，冠心病患者冠状动脉堵塞指标达不到相应程度，医院是不会为你进行支架手术的。再者，冠心病患者也不是做了支架手术就万事大吉了，因此有必要全面了解冠脉支架。为了彻底搞清楚自己冠心病的严重程度以及应该采取的应对措施，尚先生决定去找知名心血管病专家张主任重新进行检查和诊断。听从专家的治疗建议，借以结束难以挣脱的纠结之苦。

张主任热情地接待了老尚，在诊疗间隙，还给尚先生详细讲解了有关冠心病及冠脉支架的一些重要知识，使他郁闷的心情豁然开朗。

做好预后保健是关键

张主任表示，中国心血管病患病率近30 年来一直处于持续上升阶段。保守估计心血管病现患人数高达2.6 亿人，仅冠心病患者就有1100 万人，故而心脑血管疾病被称作“人类健康第一杀手”，发病率呈逐年上升并年轻化的趋势。2016 年全国每5 例死亡病例中就有2 例死于心血管疾病，远高于肿瘤及其他疾病。

张主任说，尽管冠脉支架治疗冠心病还存在这样那样的问题，需要科技的发展带动逐步改进完善。但就当下来讲，缓解冠状动脉的严重堵塞，冠脉支架还是心脏科医生的首选。不可争辩的事实就摆在那里——冠脉支架手术的开展，使濒临阻塞的生命通道被清淤疏通，患者衰竭的心脏重获血液的滋养，宝贵的生命在挣脱了死神后，再次洋溢生机。

现在全世界每年有170 万人接受冠脉支架手术，中国每年做冠脉支架手术33 万例，占全世界手术量的1/5。

当下棘手的问题是，冠脉支架手术5 年后的旧病复发问题还比较突出，除了手术与材料质量外，患者的掉以轻心，错误地认为做了冠脉支架手术，心脏和健康就等于上了“双保险”，不再坚持服药和定期检查，更有甚者重蹈大吃大喝、不运动的老路。所以加大预后保健知识宣教，是我们必须重视的问题。一定要清楚地告知冠心病患者及其家属，要想保持冠脉支架手术的持续效果，必须做好预后保健。

其实，这也并不奇怪，因为绝大多数人对冠脉支架这项新鲜的医学技术了解的并不多，深入了解对于患者术后的自我保健至关重要。

轻如鸿毛，却救千万性命

1976 年3 月16 日召开的美国心脏学会年会上，德国著名心脏科医生安得利亚·科隆茨格针对冠心病患者与日俱增的残酷现实，提出一个大胆的设想——如果把一个微小的球囊放进血管，把狭窄堵塞的部位撑开，血管可能就会重新畅通，借以改变只有极少数冠心病患者唯有通过心脏搭桥术方可获得求治的被动局面。他的设想一经提岀，立刻招致世界心脏病研究权威们的怀疑和嘲笑，被揶揄为既天真又荒唐的异想天开。然而一年以后，科隆茨格大胆地把自制的球囊放进一个病人的冠状动脉，并使血管的狭窄处得到了有效扩张。就是这位年轻的德国医生，开辟了治疗冠状动脉狭窄的新纪元。当年要想治疗冠状动脉狭窄，只有靠心脏冠状动脉的搭桥手术来解决。但是能够成功完成心脏搭桥手术的医生在全世界屈指可数，所以手术费用高昂，普通民众难以承受。

张主任表示，冠脉支架从诞生的开始便遇到了自身缺陷难以克服的问题。堵塞的血管扩张不够，血液不能顺畅流通；血管扩张得太大，又可能造成脆弱的血管发生破裂和急性闭塞；另一个至今仍困扰着我们的问题是，1/3 左右的手术患者会在半年到三年内出现撑开后的血管再次因狭窄而发生堵塞。

好在我们处在科技创新的时代，新技术一旦问世，很快就会被更新换代。“球囊扩张术”诞生10 年，便被由不锈钢做成的管状支撑物所替代。这就是所谓的心脏支架术的由来，叫“心脏支架”不如称“冠脉支架”更准确，因为支架是放进冠状动脉堵塞之处的，而不是支撑心脏的架子。更准确的学术用语是“冠心病介入治疗术”。可别小看这枚小小的支架，它直径虽然只有2～4毫米，重量不足万分之一克，却能治疗冠脉狭窄。这枚近似微型小雨伞的支架，通过从患者大腿的股动脉或者手腕的桡动脉处插入一根导管，在X光的指引下，移动到狭窄部位，把小伞撑开，使狭窄冠状动脉得到扩张，保证血流的顺利通过。30 多年来，通过这项手术挽救的生命逾千万。

勿信谣言，但要冷静

谈到近日网络上此起彼伏地对心脏支架手术的尖锐评论，张主任笑着说，有的人为了博得关注不择手段，甚至直接以“无知者无畏”来标榜自己，对毫不熟悉的行业竟以揭秘者自居，信口雌黄，横加指责。我现在就能回答他们的质疑，对急性心肌梗死患者而言，时间就是生命，开通血管越早，治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一，在国内外一直被广泛应用。临床上，我们对冠脉支架标准是有明确要求的，必须是冠状动脉堵塞达到70%时才建议患者进行支架手术。

稍做停顿后，张主任边翻看病例边对尚先生说：“像你这样冠脉堵塞率只有50%的患者，就是主动要求，我们也不会为你做冠脉支架手术的。”

国家卫生医疗主管机构对各医院的冠脉支架手术有着严格的监管措施，收费标准也不是由医院和医生来决定的。至于后遗症的问题，二三十年前的一、二代支架的确存在，可眼下的冠脉支架是第三代支架，即药物支架，支架上附有防止手术部位内皮过度增生、钙化的药物，目前临床上手术部位发生再次堵塞的概率仅有5%～8%，后遗症问题基本已经解决了。

当然，我们也不应将冠脉支架的治疗效果过分神化，任何医疗手段都有短板，只有适合患者个体情况的才是最好的。如果患者冠状动脉栓塞得特别严重，最好选择“搭桥手术”，即人造一个血管的新“路”，让血液绕过堵塞的部位，达到血液顺利流通的目的。

张主任最后表示，医患之间要加强沟通，相互理解是目前化解医患纠纷、提高医疗效果的关键环节。作为患者要心平气和地听取主管医生的讲解与建议，医生建议患者使用好一些的产品不是没有道理的。普通支架植入术后半年再狭窄率为30%左右，如果病变血管较长，血管较小或者糖尿病病人放入了多个支架，发生再狭窄的概率还会增加。而药物洗脱支架再狭窄率明显要低一些，仅有10%左右。预后保健也很重要，手术后要长期吃抗血小板药，还要控制好血糖、血压和血脂，避免罹患“三高症”，否则容易形成血栓。患者术后半年左右最好到医院复查一次，以便及时发现异常情况。此外，患者要多吃蔬菜，少吃盐，禁止吸烟。同时还要根据医生的指导，适量运动，以巩固手术疗效。