成人股骨头缺血性坏死的治疗进展

黄立毅 赵友

成人股骨头缺血性坏死，是一种因股骨头血供被破坏导致其内各种活力成分死亡的进展性疾病，会逐渐发展为骨小梁、股骨头内囊性病变，引起股骨头软骨下塌陷，并继发关节软骨退变和骨质增生，最终使得患者髋关节骨性关节炎提前发生并严重影响其髋关节功能［1］。若不能早期进行诊断治疗，会在3～5 年内发生明显股骨头塌陷，导致肢体残疾，还会影响患者生理及心理健康。在诊断早期采取有效治疗能够较大程度减缓骨关节病变，保存其基本功能［2-3］。ITZEP［4］等研究发现，股骨头坏死的病程主要包括渐进性头塌陷、髋关节力学失衡或头臼不对称导致的继发性退行性骨关节炎，理想治疗阶段应在早期，在X 线发现之前即迅速采取措施预防股骨头塌陷，可有效改善患者预后。本文就成人股骨头缺血性坏死的临床治疗新进展进行综述。

1 临床诊断

股骨头缺血性坏死的病因主要包括外伤和非创伤性两方面。由于成人股骨头血液供应机制较为复杂，股骨头大部分血液是由股骨颈基底动脉环提供，主要分布于股骨头颈部后方，股骨头前方的血管分布较少，一旦该部位血管系统受到破坏或发生堵塞就会直接影响股骨头处的血供，所以关于股骨头缺血性坏死的诊断研究应从该血管系统的分布状况入手［5］。目前，临床诊断股骨头缺血性坏死的方式有影像学检查、病理穿刺及微循环检测等。其中，影像学检查最为常用，且简单易行，但可能存在一定漏诊或假阳性状况；病理穿刺的准确性较高，但其操作具有侵入性，可能会损伤机体，并不能成为一种常规的诊断方式；微循环检测是一项新兴的科学技术，可通过直观的动态观察血管、血液流变情况等多种指标的变化来判断患者甲襞微循环情况［6］。临床上，可采取各种手段判断股骨头坏死的病因，有助于选择合适的治疗方式。

2 治疗方式

2.1 非手术治疗 在发病早期股骨头未发生塌陷时，一般采取非手术治疗方式完全可以达到理想效果［7］。PAVELKA［8］等认为，股骨头坏死的理想治疗方案应该是保留股骨头而不是置换，通过早期非手术治疗手段减轻患者髋部疼痛，改善髋部功能活动是减少致残、实现经济生物学效应最大化的关键手段，值得临床关注。

2.1.1 西药治疗 通常使用的是抗凝、降脂、抗骨质疏松类药物［9］。张辉等［10］研究发现，辛伐他汀可用于防治激素原因导致的股骨头坏死，激素会使肝细胞出现脂肪变性损害，导致股骨头中骨细胞核固缩、空骨陷窝增多、骨细胞凋亡增加，而辛伐他丁能减少空骨陷窝出现，降低骨细胞凋亡程度，使得肝细胞出现脂肪变性。目前的西医治疗多为对症治疗，且大多无法用于合并上消化道出血倾向的患者，具有一定的限制性。

2.1.2 中医药治疗 股骨头坏死可归属“骨蚀”范畴，《灵枢》载“虚邪之中也，洒淅动形，起毫毛而动腠理，其入深，内搏于骨则为骨蚀”，认为是由脾胃虚弱日久而引起五脏俱虚、气滞血瘀所致［11］。早期，髋部疼痛轻度跛行，证属气滞血瘀，治拟活血化瘀、通络止痛为主，可采用桃红四物汤加减；中期，出现髋关节功能障碍，周围发生固定疼痛，属于内外俱伤、损及肝肾，治以补肝益肾、养血充髓为主，可采用八珍汤方剂加减；晚期，患者下肢乏力，髋部发生间歇性疼痛，关节屈伸不利，证属气血两虚、肝肾俱亏，治以固本培元、气血双补为主，可采用十全大补汤加减。除内服药物外，还有熏洗、外敷、针刀等外用手段，治疗原则是祛风除湿、散寒止痛、活血通络，可较好改善坏死组织周围的血运状况［12］。牟虹霖等［13］基于“筋骨并重”理论提出了中药内治和姑息性手术外治相结合治疗方案。

目前，中医药治疗股骨头缺血性坏死的争议主要在于辨证类型的不同，有以血瘀为主论、以肾虚为主论、分期论治、分型论治等。陈卫衡等［14］根据多年临床经验提出三期四型的辨证思路，认为该病病因在于跌打损伤，在此基础上提出“痰瘀”同治的原则，苓桂术甘汤、四物汤加减组成健脾活骨方。黄佳敏等［15］认为，痰湿阻滞，中焦气机运行不利，气滞则血瘀，“瘀”是贯穿疾病始终的关键因素，局部表现为关节疼痛，酸楚、沉重不适，全身表现为脘痞、腹胀、口干不欲饮，脘痞不舒，两胁胀满等。郎凤萍等［16］研究指出，股骨头长期失于滋养濡润可导致局部髓枯筋萎，筋肉拘急挛缩，出现髋部疼痛，动则痛甚，肢节屈伸不利等症状。

辨证分型治疗应理清病机之所在，瘀则活血利气，虚则调肝补肾，兼对症治疗。由于中医药治疗股骨头缺血性坏死仍缺乏规范化的评估方法、治疗方案，目前主要应用于姑息性手术后的辅助治疗［17-18］。

2.1.3 限制负重 是当前非手术治疗中的一种重要手段，是保髋治疗的基本条件之一，可较大程度减少股骨头的不良应力，降低股骨头内骨折及软骨塌陷的发生风险［19］。THEOPOLD等［20］临床随访影像学检查存在股骨头坏死征象的患者发现，限制负重可减少或避免患者浮肿，髋关节坏死面积在1～6 年内明显减少，但不具有代表性。笔者临床发现，不少患者由于不能坚持扶拐或坐轮椅而提前负重，导致股骨头提前塌陷，最终转手术治疗。事实上，限制负重还需配合药物治疗，治疗较为缓慢，患者预后多为不良。

2.1.4 生物物理学治疗 主要包括脉冲电磁场、体外冲击波、高压氧治疗等，通过改善患者股骨头区域血供和减轻炎症因子表达来达到治疗效果，有一定治疗意义［21］。脉冲电磁场，可在控制炎性反应的同时促进股骨头坏死区域修复，减轻患者疼痛，使其更为耐受［22］。体外冲击波，能够明显改善患者疼痛及其髋关节功能。高压氧治疗，患者在高压状态下吸入纯氧，增加肺泡氧分压，升高血氧含量，通过加快新生血管的生成促进骨组织的修复［23］，股骨头局部氧含量明显增加，进而修复股骨头坏死区域［24］。生物物理学治疗也是在药物治疗的基础进行，疗程较长，显效较慢，患者容易出现倦怠、缺乏恢复信心而依从性不高，最终放弃治疗转而采取手术。

2.2 姑息性手术 又叫保髋手术，临床应用较多的经典术式包括髓芯钻孔减压术、截骨术、骨膜移植及骨膜细胞移植、介入性治疗等。

2.2.1 髓芯钻孔减压术 （1）单纯髓芯钻孔减压术：是应用较为广泛的保髋手术，多在股骨头尚未完全塌陷的股骨头坏死早期应用。通过钻孔对股骨头内坏死骨与正常骨交界处阻断新生血管长入的高密度硬化新生骨进行减压处理，减少其对股骨头血供重建的阻碍，改善血供的同时加快新骨形成［25］。笔者临床实践发现，单纯进行髓芯钻孔减压可帮助患者在1～2 年内改善临床症状，使股骨头坏死部分尽快恢复，但一般远期疗效并不理想，在长期活动中仍会增加股骨头下陷的风险，进而导致复发，因此还需要配合骨移植术或血管束及血运骨移植术来提高远期疗效［26］。（2）髓芯钻孔减压术+单纯骨移植：在血运重建的过程中，股骨头坏死部位破骨和骨吸收的速度往往快于新骨的形成，髓芯减压会使已经十分薄弱的软骨下骨机械支撑力进一步减弱，应力集中从而加快股骨头下陷［27］。配合骨移植可以在清除坏死骨、减轻骨内压的同时提供有限的机械支持，促进坏死股骨头再血管化的同时发挥力学作用，预防患者在长期活动中引发股骨头下陷，从而有效延缓青壮年患者人工关节置换的年龄。临床还发现部分患者因术后不敢随意运动，长久卧床形成深静脉血栓，不利于坏死处血运重建，可能还需通过植入血管束以降低再坏死风险，改善坏死处血运。孙莹莹［28］研究认为，髓心减压钻孔联合骨髓基质细胞移植手术可以明显减轻患者手术并发症发生率，改善疼痛症状，且利于术后关节功能恢复，效果良好，但受手术操作者的经验影响更多。（3）髓芯钻孔减压术+血管束植入或带血运骨移植术：单纯骨移植所植入的骨质缺乏血运，而缺乏血运的自体移植骨只有极少数靠近骨小梁或骨皮质表面的部分才能成活，造成绝大部分移植骨质坏死现象［29］。而通过植入血管束或血运骨不仅可持续机械撑力、减少局部应力，又能重建股骨血运，防止股骨头塌陷。经过减压，封闭的骨髓腔被打开，骨内因缺血造成的高压随即缓解，刺激局部毛细血管再生和梁小骨形成，不仅可以明显改善骨内静脉回流、增加血供，还能帮助重建骨内循环，增强股骨头牢固程度，应用价值可能更高。JAROMA 等［30］研究发现，松质骨埋入肌肉内8 周已无新骨形成，至20 周可见纤维组织，为解决移植骨的血运设计了较多术式，供国内外学者参考。髓芯减压加带血运的骨移植既能清除死骨，还可提供一定的机械支撑，但其支撑力度受各种因素影响，需要在已有术式的基础上联合镍钛记忆合金网球进行改善。宋慕国等［31］认为，将镍钛记忆合金网球植入坏死塌陷的骨头时，可取同侧髂骨植入深动脉和静脉髂骨骨块植入，使重建的股骨头血运能重造股骨头并防止其塌陷。镍钛记忆合金网球的植入不仅能对坏死股骨头负重区股骨的软骨下骨起到有力的持续机械支撑，使得局部应力降低，还有利于松质骨及带蒂骨块的修复和重建［32］。近年来，髓芯钻孔减压术+血管束植入或带血运骨移植术的应用逐渐增多，也取得了较为明显的效果，可在较长一段时间内降低再坏死的发生风险，临床应用价值相对更高。

2.2.2 截骨术及介入治疗 截骨术是通过截骨改变股骨头负重力线，将坏死区从负重区旋转至非负重，为其修复提供良好的物理支持。介入治疗主要是针对股骨头血运血管闭塞而引起的股骨头坏死，通过介入治疗将导管插入旋股外侧动脉、旋股内侧动脉、髂内动脉，并注射复方丹参注射液、尿激酶等药物来改善局部血液循环，从而恢复该部位血运，具有创伤小、操作简单、疗效较高等特点，临床上多与其它方式相结合进行。尹义全［33］研究表明，钻孔减压联合介入治疗能够明显提升股骨头缺血性坏死的血管再通率，延迟人工关节置换年龄，有较高价值。

2.3 人工关节置换术 当股骨头坏死进展至中晚期、股骨头大范围塌陷变形乃至缺失、关节严重退变及功能障碍时，人工髋关节置换是较为标准的治疗方案。随着材料、器械及手术技术的成熟，人工关节置换术的安全性及疗效均较高。临床资料显示，晚期股骨头坏死患者进行人工髋关节置换可以清除疼痛，帮助患者恢复关节及原有功能，能够早期进行下地活动，但术后感染、假体松动脱落等并发症仍无可避免［34］。

3 小结

成人股骨头缺血性坏死的临床诊断及治疗均较以往取得了巨大进步，研究者们仍继续寻求更为合适、合理的诊断手段和治疗方案。目前，多方式、多手段的综合治疗方案已在临床应用中取得了良好效果，其中以中药内服外用为基础的髓芯钻孔减压术+血管束植入或带血运骨移植术治疗应用更为广泛。