1 例严重脓毒血症应用中西医结合治疗效果观察

胡小荣，王文静，刘玉玲，段玉琼

（1 玉溪市第二人民医院急诊科 云南 玉溪 653100）

（2 玉溪市第二人民医院老年科 云南 玉溪 653100）

（3 玉溪市人民医院老年科 云南 玉溪 653100）

严重脓毒血症是指脓毒症伴有多器官功能衰竭、组织灌注不良或低血压。脓毒症病情凶险，病死率高，据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病患者死亡的主要原因。严重影响人们的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。因此，2001 年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”。血必净注射液以血府逐瘀汤为基础，具有抗菌、抗毒素、调节免疫反应、保护内皮细胞作用的中药注射液，有利于脓毒症的病情控制。参附注射液可清除氧自由基、抑制脂质过氧化物产生，能明显加大心肌细胞搏动频率和幅度，显著增强心肌收缩力。玉溪市第二人民医院于2017 年7 月16 日收治1 例严重脓毒血症患者，采用血必净注射液、参附注射液联合西药抗炎、抗凝等治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1.临床资料

患者女，84 岁。因“畏寒、发热2 d”于2017 年7 月16 日急诊入住重症监护室。既往有“肾结石、骨质疏松”病史。入院查体：烦躁不安，急性病容，T:40.0℃；P:122 bpm；R:22 bpm；BP:104/58 mmHg；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在；口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。生理反射存，病理反射未引出。急诊头颅及胸部CT：（1）慢支炎、肺气肿并肺部感染。（2）双侧基底节区腔隙性脑梗死。（3）脑萎缩。实验室检查：降钙素原测定：PCT ＞100 ng/mL ↑（＜0.5 ng/mL）。B 型钠尿钛前体测定：PRO-BNP ＞10 000 pg/mL ↑（＜225 pg/mL）。C-反应蛋白测定（免疫学法）：CRP 230.8 mg/L ↑（0 ～10 mg/L）,尿沉渣+尿液分析：WBC 1 402.23/ul ↑（0 ～28/ul）、RBC 897.46/uL ↑（0 ～17/ul）、BACT 3 662.58/ul ↑（0 ～7/ul）、UNCX 103.52/ul ↑（0 ～28/ul）、WBCC 17.11/ul ↑（0 ～2/ul）、BYST 2.50/ul ↑（0 ～1/ul）、MUCS 68.44/ul ↑（0 ～28/ul）。血细胞分析（22项）:NE% 85.1%↑、LY% 4.1%↓心肌酶谱联合检测：CK 479 U/L ↑（25 ～200 U/L）、HBDH 346 U/L ↑（72 ～182 U/L）、Mb 554.11 ng/mL ↑（＜85 ng/mL）。初步诊断：（1）严重脓毒血症；（2）泌尿道感染；（3）肺部感染；（4）心功能不全；（5）双侧基底节区腔隙性脑梗死；（6）肾结石；（7）骨质疏松。入院后给予吸氧、留置导尿，予复方巴比妥注射液、物理降温等，体温仍在39.5℃，给予地塞米松注射液10 mg 静脉注射后5 min，患者大汗淋漓，体温降至37.8℃，血压渐下降至74/43 mmHg，考虑患者感染重，血容量不足，给予另开通道，多巴胺（2 ～5μg/kg/min）微量泵入升压，给予血必净50 mL 稀释后静滴，给予头孢哌酮舒巴坦钠+乳酸左氧氟沙星注射液加强抗炎治疗，给予参附注射液50 mL 稀释后静滴，给予碳酸氢钠注射液50 mL 静脉滴注，给予人血白蛋白注射液100 mL静滴，但患者血压波动在62 ～81/35 ～60 mmHg。于7 月17 日05:57 查体P:140 bpm；BP:68/48 mmHg，小便一直无。给予西地兰0.2 mg 稀释后缓慢静注、呋塞米10 mg 缓慢静注，3 min 后尿管引出约300 mL 黄清小便，查体：T:36.7℃；P:105 bpm；R:19 bpm；BP:94/59 mmHg。另给予低分子量肝素钙注射液0.4 mL 皮下注射，2 次/d；给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌1 g 3 次/d 口服等治疗。血、尿培养：大肠埃希氏菌，对哌拉西林及庆大霉素耐药，其余均敏感。第4 d 患者PCT 降至73.94 ng/mL，PRO-BNP ＞10 000 pg/mL,心电图示：（1）窦性心律，（2）频发房性早搏，部分伴室内差异性传导。第5 d，PCT 10.01 ng/mL ↑，PRO-BNP 5 439.6 pg/mL ↑，CRP 77.8 mg/L ↑，复查心电图正常。腹部彩超示：（1）胆总管轻度扩张。（2）左侧输尿管上段结石。（3）双肾结石。（4）左肾多发囊肿（部分为钙乳性囊肿），部分囊液透声差。（5）右肾钙化斑。复查胸部CT 示：（1）双侧胸膜腔积液，伴双肺下叶肺组织膨胀不全。（2）双肺下叶肺炎。（3）胸主动脉壁散在条片状钙化。第10 d PCT 0.88 ng/mL ↑，PRO-BNP 2 125.4 pg/mL，尿沉渣+尿液分析：WBC 52.19/ul ↑、BACT0（0 ～7/ul）。第14 d 患者自诉症状好转，予以出院。

2.讨论

脓毒血症是指由感染引起的全身炎症反应，是严重感染、创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症，病死率约为30%～70%，是ICU 患者死亡的主要原因[1-2]。其中炎性反应、免疫及感染等因素均参与脓毒血症的发病机制，近年研究提示机体促炎-抗促炎反应平衡稳态的失调在其中发挥重要作用[3-4]。研究者Bone 等[5]最先提出假说-代偿性抗炎反应综合征，提示脓毒血症患者机体发生了促炎与抗炎机制失调。而机体免疫功能变化在脓毒症发生、发展过程中发挥重要作用，免疫调理治疗可能是脓毒症及脓毒症休克患者的重要治疗方法。临床治疗脓毒症多以“病因治疗”为原则，控制炎症反应、保护器官功能是救治关键，但有研究显示，仅给予上述对症支持、抗感染治疗较难获得理想效果。

多项研究表明，常规治疗联用参附注射液对减轻脓毒症休克患者炎症反应效果明显，临床疗效更佳[6]。参附注射液主要成分为人参皂甙（＞0.8 mg/mL）和乌头碱（＜0.1 mg/mL）。现代药理学研究表明，乌头碱是一有效的β 受体激动剂，人参中所含人参皂甙可清除氧自由基、抑制脂质过氧化物产生，能明显加大心肌细胞搏动频率和幅度，显著增强心肌收缩力从而导致每搏输出量、每搏功、心输出7 量均明显增加。参附注射液对缺血-再灌流引起的各种器官的损伤均有较好的保护作用，且减少左冠脉结扎大鼠心梗模型的心梗面积，改善自由基介导的内皮功能紊乱。本例患者在补足血容量后血压仍低，心率增快，B 型钠尿钛高，经给予参附注射液、去乙酰毛花苷增强心肌收缩力及肾动脉压力，给予呋塞米利尿、减轻心脏负荷治疗，尿管渐渐引出小便，血压逐渐回升。炎症和凝血密切相关，炎症导致凝血失衡，而凝血激活放大炎症过程。过度的炎症反应引起广泛微血管内血栓形成和毛细血管通透性增高，继而造成急性多系统或器官功能损害，导致多器官功能衰竭。

血必净注射液是近年研制成功的具有抗菌、抗毒素、调节免疫反应、保护内皮细胞作用的中药注射液，有利于脓毒症的病情控制。血必净注射液以血府逐瘀汤为基础，主要成分包括赤芍、丹参、红花、当归、川芎，可起到清热解毒、扶正固本、活血化瘀的作用。血必净注射液的药理作用为：具有强效拮抗单核/巨噬细胞产生能源性炎性介质、减少TNF-a失控性释放，能够减少纤维蛋白原含量。同时具有提高超氧化物歧化酶活性的作用，能够调节过高或过低的免疫反应。黄彩英等报道，血必净注射液辅助治疗脓毒症效果显著。该患者在治疗疾病过程中加用血必净注射液、低分子肝素等活血化瘀、抗凝药物，降低了血液黏稠度，消除微血栓及微循环障碍，利于炎症渗出吸收，从而降低肺动脉高压、减轻心脏负荷、纠正缺血缺氧。另胃肠道是人体最大的细菌储存库。在严重脓毒血症发生发展过程中，胃肠道受到不同程度影响，会引起一系列并发症，故在治疗过程中注意并发症的发生及大暴发，给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌调整胃肠菌群、增强免疫力等。我科采用中西医结合，积极给予呼吸支持、扩容、抗感染、抗凝、免疫调节、纠正休克，以及防治多器官系统衰竭等，取得了较好疗效。