经皮椎体成形术麻醉现状及研究进展

梁 坤，郑良杰（通讯作者）

（汕头大学医学院 广东 汕头 515000）

现如今，人口老龄化问题严重，肿瘤疾病发病率逐年提升，有越来越多的人患上了老年骨质疏松性压缩骨折、病理性脊柱骨折、创伤性脊柱骨折，其中，发病率最高的是老年骨质疏松性压缩骨折[1-2]。针对脊柱骨折的治疗，应用率较高的几种方法有保守治疗、微创手术、传统的切开复位内固定。经皮椎体成形术属于开放性手术，其应用历史较久[3]。通过在椎体中注入骨组织或者骨水泥，帮助椎体结构增加强度。经皮椎体成形术具备椎体成形术的优点，同时与开放手术一样，会引起相关并发症。本文将对经皮椎体成形术麻醉现状及研究进展进行综述。

1.椎体成形术的麻醉方式

1.1 局部浸润麻醉

大部分患者行椎体成形术治疗时，如果采用局部麻醉会在皮肤表面切口位置做好标记，在该处位置一侧进针，将适量麻醉药物经皮下进行注射，切口周围的皮肤变为橘皮样，经由皮肤至椎体骨膜，此时可将针头方向进行适当调整，从多个方向对椎体骨膜神经起到麻醉效果，从而抑制手术过程中给患者带来的疼痛。

1.2 全身麻醉

全麻时，麻醉药物进入患者体内的方式有多种，包括肌肉注射、静脉注射、呼吸道吸入等，短暂抑制患者的中枢神经系统，经静脉注射肌松药物，对手术操作更加有利，可采用呼吸机帮助患者正常呼吸。手术过程中，可对体内药物浓度进行适当调整，获得理想的麻醉深度，药物经代谢后，便失去了效用。

1.3 硬膜外麻醉

有患者行经皮椎体成形术时，通过硬膜外麻醉来达到麻醉效果，现将穿刺部位进行消毒，采用穿刺针在硬膜外间隙注入局部麻醉药物，阻滞局部脊神经，起到镇痛效果。硬膜外麻醉的实施对麻醉医生的经验有一定的要求，特别是对于年龄较大且同时患有高血压、糖尿病等疾病的患者，或者是存在骨折增生、韧带钙化的患者，麻醉操作需要更高的专业技术和经验[4]。

2.经皮椎体成形术麻醉现状

2.1 局麻与全麻

有文献[5]指出，在国外，行经皮椎体成形术时全麻的应用率更高，然而在我国，局部麻醉和全身麻醉均比较常用。局部麻醉在实施时，需要将球囊扩张，会给患者带来剧烈的疼痛感，部分患者在手术过程中还会出现血压的大幅变化，使得手术风险增大[6]。大部分老年患者同时患有其他基础疾病，且病情较为严重，手术尽可能在短时间内完成，降低手术风险及麻醉风险。有学者表示，行经皮椎体成形术时，采用局部麻醉可缩短手术时间，术后短时间便可恢复，很少发生呼吸道并发症，即使存在神经症状也可以在第一时间被发现。然而采用局麻时，椎体高度无法恢复到理想状态，手术过程中依然会有疼痛感，产生的紧张情绪会影响血压水平的稳定性，术中无需插管，如果因骨水泥过敏引发肺栓塞、过敏性休克等，不利于抢救，威胁患者的生命安全。为全麻时患者需插管，在手术过程中也随时控制患者的生命体征，术后椎体高度恢复理想，如有异常也及时予以抢救。但是全麻不适用于肺功能差的患者，术后需要很长的复苏时间，术后可能会出现认知障碍[7]。所以，行经皮椎体成形术时，需要综合评估患者的个人习惯、身体情况等，详细检查脊柱情况，确定麻醉方式，局麻给患者带来的创伤相对较小，止痛效果较为理想，椎体高度有部分可恢复，预防畸形。因此对于不适用用全身麻醉的患者，局麻是首选[8]。有国外学者对行经皮椎体成形术的患者实施静脉注射咪达唑仑联合局部2%盐酸丙胺卡因进行浸润麻醉，最终麻醉效果理想。国内学者认为，局部麻醉可有效降低神经系统并发症的发生率，患者短时间内便可出院，但是麻醉效果不理想，患者情绪紧张，受到疼痛、手术室环境等因素的影响，患者会出现交感神经系统兴奋，引发血压升高、心律失常，严重的还会出现脑出血、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，但是全麻不仅镇痛效果理想，出现相关并发症的可能性也非常小。有学者表示，全麻对于老年患者的适用性较低，还需要承担较高的治疗费用，在临床中应用率较低。行经皮椎体成形术时，局麻的应用率更高[9]。

2.2 局麻与硬膜外麻醉

有学者表示，相较于局麻，硬膜外麻醉的效果更佳，在注射骨水泥时，患者不会出现剧烈的疼痛，因此也可缓解患者的紧张情绪，术中血压和心率更佳稳定，降低了手术实施难度，可以获得更高的手术满意度。在医学界，关于局麻产生的镇痛效果备受关注，镇痛效果不佳会影响患者生命体征的稳定性，加大手术风险，影响患者满意度[10]。

2.3 全麻与硬膜外麻醉

有学者指出，硬膜外麻醉不仅麻醉效果理想，且安全性高，相较于全麻，其镇痛效果更佳，费用更低，短时间内麻药便可消退[11]。硬膜外麻醉也存在缺点，对医师的操作水平及经验有较高的要求，骨折后患者会有强烈的疼痛感，取体位时的配合度较低，尤其是对于骨折增生、韧带钙化且年龄较大的患者，增加了操作难度，数次穿刺会给患者的生理及心理带来创伤。除此之外，行硬膜外麻醉时，很容易出现低血压，增加了手术风险。大部分脊柱骨折患者的骨折部位为胸腰椎交接，也可能是高位胸椎，这些椎体骨折并不适用硬膜外麻醉。全麻患者短时间内无法出院，需要承担较高的住院费用，术后短时间内无法苏醒，出现相关并发症的可能性非常大，对老年患者的适用性较低[12]。

3.经皮椎体成形术的麻醉方式研究进展

在20世纪末，有学者指出，椎体内有神经。21世纪初，有学者证实，椎体骨髓内的感觉神经在一定程度上影响椎体骨折的疼痛程度。21 世纪10 年代，国外学者指出，椎体内含有大量神经，神经主干连同椎体血管一起与椎体中心相连，分值直至上下终板。随后几年，有学者再次表示，椎体内含有交感神经和感觉神经，共同发挥骨代谢作用，但是其机制还需进一步研究。有学者采用麻醉药物来起到窦椎神经阻滞的效果，从而让骨质疏松压缩性骨折患者可以缓解疼痛。窦椎神经源自部分脊神经分支，并且融入了腰交感神经分支，经椎间孔进入椎管。国外有学者指出，利多卡因对局部窦椎神经分支纤维阻滞，从而起到镇痛效果。大量研究证实，椎体内有神经，窦椎神经会影响患者的疼痛感。学者曾对骨质疏松症压缩骨折合并椎骨内囊腔样变患者行静脉造影检查，结果显示椎体内的静脉显影并不快，注射结束后，椎体静脉内仍有造影剂。表示局麻药物进入椎体后，需要很长一段时间才会消退，可以发挥椎体内神经阻滞的效果。

有研究指出，静脉注射利多卡因后，相较于其毒性剂量，各个时刻的最高血药浓度均较低。有学者表明，椎体内麻醉对降低术中患者疼痛感有明显作用，获得较高的患者满意度。大量研究结果均表明，椎体内有神经，利多卡因可起到神经阻滞作用，达到镇痛效果。这种方法的操作难度低，所需费用较少，无需插管，患者在意识清醒的状态下接受手术治疗时，其配合度更高，该麻醉方式的适用性较高。

综上所述，超前镇痛理论得到显著发展，通过患者的疼痛程度来判定手术效果。但是，就目前的麻醉方式，任何一种都无法达到即让患者获得良好的手术体验，又可以降低费用，在短时间内恢复出院，经皮椎体成形术想要取得理想的治疗效果，尽可能地减少治疗费用，缩短住院时间，让患者取得良好的手术体验，需要进一步深入研究，以寻求更为理想的麻醉方式。