病种点数法实施分析——以珠海市某三甲医院为例

林洁宇

（珠海市人民医院财务部，广东 珠海 519000）

医保支付制度决定了医疗供方、需方和费用支付方的政策导向关系。珠海市根据国家、省相关政策导向，于2018年1月1日正式实施住院费用按病种点数法（分值）付费。

一、改革依据

（一）《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发【2017】55号）要求：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

（二）《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函【2017】3457号）：广东省人社厅、广东省卫计委联合发文：按病种分值付费是我省深化医保支付方式改革的重大举措，对于推动“三医”联动、推进公立医院改革具有重要意义。

二、珠海市病种点数法实施具体细则

（一）病种点数法特点

1．量化基金支出预算

（1）统筹基金支付市内住院医疗费用增长率=（上一年参保人数增长率+1）×（本市上一年医疗保健和个人用品消费价格同比增长率+1）-1

（2）结合省、市规定公立医院医疗费用增长幅度由联席会议审核确定增长率。

2．各病种费用赋予不同点数，设立费用偏差病例。以同级平均值为标准，设置结算费用在平均值50%以下的病例点数据实计算，设置结算费用在平均值2倍以上的病例点数按70%计算。设立高额费用病例结算指标，按住院人次的2‰确定（2019年调整为3‰）。

3．建立重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标及疾病诊治编码准确率三个考核评价指标，促进共同管理。

（二）病种点数确定方法

1．结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），2018年根据2016年病例确定病种（768组），2019年根据2017年病例确定病种（1026组）。

2．确定腹腔镜下阑尾切除术（K35.9+47.0101）作为基准病种，点数设为1000。

3．医院系数的确定。综合考虑各定点医院级别，及收治患者病种、年龄和性别等因素，设立医院系数。

（三）病种点数清算

月预结算额：将各定点医院上年1-10月月均病种点数结算病例按项目结算的基本医疗保险统筹基金支付额，作为病种点数结算各月预结算额，由市社会保险经办机构按月预付给各定点医院。

年度清算：年度末，市社会保险经办机构在当年市内住院医疗费用按点数法结算的可分配统筹基金总额的范围内，对各定点医院的住院病种结算费用进行清算。

三、珠海市某三甲医院2018-2019病种分值付费情况

（一）基本情况

珠海市某三甲医院病种结算人次2019年同比增长15.85%，次均病种结算费用2019年同比增长4.02%，病种结算费用2019年同比增长20.51%，病种总点数2019年同比增长13.13%，病种清算亏损2019年同比增长34.04%。

2019年病种亏损率超过30%病种亏损占比83.49%，人次占比2%，病种结算费用占比27.91%；病种总点数占比17.95%；2018年病种亏损率超过30%病种亏损占比87.08%，人次占比2.32%，病种结算费用占比29.53%，病种总点数占比20.42%。

2019年综合病种亏损占比13.08%，人次占比11.17%，病种结算费用占比11.86%，次均病种结算费用同比下降1.75% ，次均病种点数同比下降4.76%，次均亏损同比增长20.26%。2018年综合病种亏损占比18.97%，人次占比16.84%，病种结算费用占比18.93%。

（二）费用分析

1．市内就医需求逐年释放，选择该院就医的明显增加

该院为广东省第三批高水平医院重点建设医院，三四级手术例数及危急重症病人数量稳步增长，2019年三四级手术例数同比2018年增长17.03%，2018年三四级手术例数同比2017年增长21.66%，三四级手术患者费用占住院手术病人费用比例2018年58.64%，2019年62.58%。2019年危急重症病人人次同比2018年增长42.17%，2018年同比2017年增长123.02%，危急重症费用占住院收入占比2018年64.99%，2019年75.11%。造成该院医疗费用增长大。

2．病种点数测算落后于医疗机构技术实际发展情况

2018年病种点数表以2016实际发生的费用数据为依据测算，2019年病种点数表以2017实际发生的费用数据为依据测算，数据滞后，病种点数测算费用普遍偏低。部分病种点数调整不合理。某些病种2019年次均费用同比下降，次均点数调整同比基本下降，次均亏损同比同比下降，因病种人数增加及次均点数下降双重因素，实际总亏损同比大幅上升。见表1。

表1 2019年部分病种（超15例）次均费用下降亏损增加统计表

某些病种2019年次均费用同比基本持平或略有下降，由于次均点数调整同比下降，次均亏损同比上升，实际总亏损反而同比上升。见表2。

表2 2019年部分病种（超15例）次均费用基本不变亏损增加统计表

（三）初步成效

1．医保管理观念改变

病种点数法在可分配的预算总额下，以各医院为参保人提供的服务量计算点数，年度按医院服务总点数和每点数费用进行年终清算。基金预算从原来由医保部门“分蛋糕”，转变为按医疗机构提供的服务量来“争蛋糕”。

2．促进医疗行为改善

医疗机构和医务人员既是医疗服务提供者，又是医疗费用管理者。依靠经济规律将医疗服务和经济利益有机结合，有效促进了医疗机构和医务人员观念和行为的转变，“因病施治、合理用药、合理治疗”理念得到巩固。

3．病种控费意识加强

病种点数法是同级别的医院同病同价，医院为争取医保收入，制定合理诊疗计划，进行精细化管理，节约病种费用。部分病种费用控制较好，费用大幅下降，可见表1。

4．病案编码水平提高

病种点数法支付与病案疾病编码准确息息相关。医院加强了病案质量管理，增加了专业编码技术人员。疾病编码准确率指标2018年101%、2019年100%。

（四）存在问题

1．病种点数法实施准备工作不充分，未对各定点医院病案历史数据按统一标准重新清洗，以不真实的历史数据测算出的病种点数予以实施。

2．病种分组不科学，不完善，病历诊断详细，编码精细的病历不能入组，只能进入综合病种；很多手术病人，跟无手术病人分为同一病组。

3．医院系数设置不科学。没有用可量化的指标予以制定。病种点数没有给每个病种一个可参考的费用参考值指标，只有每个病种点数数值，导致定点医院盲目冲量，费用难以控制。

4．医保待遇政策提高导致参保人的医疗需求释放，进而引起医疗费用的上涨。

四、思考与建议

（一）完善病种点数表

病种点数法实施两年，对两年实际运行数据，重新测算病种点数数据，重新进行分组，完善病种分组，减少分组与实际的差异。对每个病种给出费用参考值，便于实施中控制费用。

（二）完善年度清算考核指标

珠海年度清算考核指标是重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标及疾病诊治编码准确率三个考核评价指标，是《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》推荐的基本监管指标。应增加指标予以考核。如三四级手术例数占比增长率、费用自费率等等。

（三）完善超支补偿

病种点数法实施两年，2018年基金当年有结余，予以补偿，2019年基金当年没结余，不予补偿。应完善超支补偿制度，当年没结余，应从历史结余予以补偿。补偿比例应考虑医院的实际运行情况，探索合理的补偿机制。

（四）应用信息化技术推进病种精细化管理

应用信息化技术在医院HIS系统医生工作站，医院管理部门工作站嵌入病种管理指标，加强病种管理数据的监测及分析，为医院病种管理提供数据支撑，形成有效的费用预警机制、分析机制、监控机制等等。