李淑萍教授治疗胎动不安经验

刘夏宇 李淑萍

摘要：孟河医派是中医学的一大重要地域流派，具有“吴中医学之盛甲于天下，孟河名医之众冠于吴中”的美称，孟河医家治疗妇科疾病尤重肝脾。李淑萍教授是常州市名中医，硕士研究生导师，孟河医派传人之一，从事临床30余年，经验丰富。对于胎动不安，李师认为本病基本病机为肝脾肾失调，气血不足，胎失所养，治疗上孕前应预培其损，调经种子，孕后不可盲目保胎，在明确宫内妊娠后予以疏肝健脾，补肾固冲安胎，中西结合，对于难免流产或稽留流产者应尽早终止妊娠。

关键词：胎动不安;名医经验;孟河医派

中图分类号：R714 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0011-03

孟河镇坐落于江苏常州武进地区，有着丰厚的历史底蕴。明清时期，我国内忧外患不断，西方文化的入侵一定程度上促进人们思想的觉醒，儒士们在“不为良相，即为良医”思想指导下，纷纷从医，不同医家之间互相切磋，讨论经典，逐渐形成了孟河医派，其中，又以费、马、巢、丁四大家最具代表性，而后人不断的继承与创新使得孟河医派成为中国一大地域性流派，极具特色[1]。李淑萍教授是博士研究生、常州市名中医，从事临床工作30余年，师从黄煌教授，中医中药理论丰富，临床经验充足，同时还是孟河医派传承继承人之一，对于孟河医派治疗胎动不安有着自己独到的认识。

胎动不安是指妇女妊娠期间出现阴道少量出血，时作时止，伴腰酸、小腹坠痛的表现。西医范畴将其归为“先兆流产”。李师对于使用孟河医派相关理论治疗胎动不安颇具心得，现将李师治疗本病经验总结如下。

1 病因病机

胎动不安最早记载于《脉经》：“妇人有胎腹痛，其人不安”，其病名最早见于《诸病源候论》;明·武之望在《济阴纲目》中简称胎动不安为胎动，《叶氏女科证治》亦提出：“妊娠少腹痛而下血者，为胎动;不痛而下血者，为胎漏”。李师认为肝脾肾失调，气血不足，胎失所养为本病基本病机，而临床上以单个脏腑病变为主的证型较少，多有兼夹。

1.1 肝脾失调 《医宗金鉴》云：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固，若冲任二经虚损，则胎不成实，……”表明胎儿生长得健与否取决于母体气血。肝脾与气血的关系密不可分，脾气健运，气血化生有源，肝气和畅条达，气血运行有道，胎元得以长养。此外脾主升举，还具有固摄胞宫，稳固胎元之用。妊娠期间，孕妇情志不舒，肝气郁结，肝失疏泄，不能调畅气血，导致胎元失养或肝郁化热，热扰冲任血海，损伤胎气。孕后血聚胞宫养胎，对母体来说，易形成阴血亏虚的状态，母体肝阴不足，或致肝风内动，发为子痫。又或孕妇忧思过度，过食生冷，久卧不行等则易伤脾土，脾失健运，脾阳不升，气血生化乏源，胎失所养，胎元不固。

1.2 脾肾两虚 肾藏精，主生殖，“两神相搏，合而成形”，说明肾精是人在出生前的根本。《女科经纶·引女科集略》提及：“女之肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”《医学衷中参西录》指出：“肾旺自能荫胎。”表明肾精肾气的充盈与否决定了母体的受孕能力与胎元的强健程度，肾气充足，可以固胎，精血旺盛，可以养胎。肾为先天之本，脾为后天之本，先天后天相互滋生，《傅青主女科》云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生……补先后二天之脾肾，正所以固胞胎之气血耳。”说明先天之本需要后天的补充，后天之本依赖先天的温养。妇女先天禀赋不足，或房劳多产，或久病伤肾，导致肾精不足，必然影响及脾，脾虚失运，化源不足，又会影响及肾，形成一个恶性循环。

2 治疗经验

2.1 预培其损 《景岳全书·妇人规》有云：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。 凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。”李师认为，孕前应重视调理，预培其损，为种子奠定根基。妇女孕前应完善彩超、内分泌、宫颈防癌筛查等相关检查，同时男方应完善精液检查，再行中药调理。《女科要旨》云：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”《宋氏妇科秘书·求嗣门》：“妇人之道，始于求子。求子之法，莫先调经。”表明，种子之前应先调经。孟河医家调经重在治肝[2]。肝主冲脉，冲为血海，肝为血海之司，而妇女以血为用，所以调经从肝论治。治疗上或疏肝解郁，方用逍遥散加减，郁而化火者，加用丹参、栀子;或滋阴清热，方用保阴煎加减，或养血和营，方用当归芍药散加减，或暖肝散寒，善用吴茱萸，成瘀者，用少腹逐瘀汤加减。

2.2 疏肝健脾 孟河医派治疗妇科疾病尤重肝脾[3]，因女子以肝为先天，位置上，肝脾均处于中焦，这为肝病传脾提供了便利条件，《傅青主女科》中：“肝气舒自不克土，脾不受克，则脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳”。所以肝脾同调，是穷源返本之谋。李师临床中发现，情志因素是导致患者肝脾不调的最常见因素。患者或因第一次妊娠心情紧张，或因生活、工作压力情绪抑郁，或因平素急躁易怒，导致肝气郁结，气郁化火，热扰胎元，或脾虚失运，气血不足，胎元失养，临床采用当归芍药散加减。本方出自《金匮要略》，方中芍药、川芎、当归入血分，有疏肝养血之效，白术、泽泻、茯苓入气分，有健脾利水之功，诸药配伍，疏肝调血，健脾防传，完美体现了张仲景肝脾同调的思想。如肝阳偏旺，胃家气血两虚，恶心呕吐较重者，加用生姜、半夏降逆止呕，荷蒂升发脾胃之气而安胎，谷芽、麦芽健牌消食;肝火过甚者，加用逍遥散;偏脾阳虚者，加用川芎、蜀椒、牡蛎温中健脾。临床除中药调理外，嘱患者调畅情志，保持身心健康，可大大提高保胎效果。

2.3 补益脾肾 《傅青主女科》中：“妊娠少腹作疼，胎动不安，如有下坠之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎”，“胞胎系于肾”，表明，肾虚乃胎动不安之本，脾虚为胎动不安之要，因此，治疗以补益脾肾为主，临床常用寿胎丸联合四君子汤加减，寿胎丸为《医学衷中参西录》中补肾安胎方的代表，由丝子、桑寄生、续断、阿胶四味药组成，由于阿胶价格偏高，且作用可被其他中药代替，因此，临床常将其去除，郜洁[4]等证实去阿胶的减味寿胎丸保胎效果与原方基本相同。方中菟絲子补肾益精，固冲安胎，为君药，臣以桑寄生、续断，补肝肾、强胎元，三药共奏补肾安胎之功。四君子汤源自《太平惠民和剂局方》，王纶在《明医杂著》云：“丹溪先生治病，不出乎气血痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。”四君子汤以补脾胃之气为主，此外，还可补肺、肾、心之气，席崇程[5]等通过定性定量研究四君子汤发现此方还可补一身之气。《医方考》[6]中评价本方四味药甘温得中，不偏不倚犹如君子。原方中人参价格昂贵，临床多采用作用温和的党参代替，减轻患者经济负担。

2.4 中西结合 李师认为临床不能盲目保胎，孕早期应明确宫内、宫外妊娠，中晚期应积极完善排畸检查，对于明确异位妊娠、子代畸形或宫内停育的，应尽早终止妊娠。孕妇孕期应动态监测彩超，8-10周前监测血β-hCG水平，以掌握胎儿生长发育情况。若因内分泌因素导致先兆流产的，如黄体功能不全，予孕激素补充健黄体，配合中医辨证论治，可大大改善症状，提高治疗效果;若是免疫因素引起，应完善相关抗体检查，如抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物质检测、自身抗体等，明确自身免疫性疾病的诊断，根据《2020年自然流产诊治中国专家共识》进行处理。若治疗后，患者腹痛、阴道流血症状未有改善，血β-hCG不升反降或翻倍仍不理想，B超提示胚胎发育不良，形成难免流产甚至稽留流产者，应终止妊娠。

3 典型病案

李某，女，28 岁，2020年4月22日就诊。主诉：调理备孕。现病史：平素月经欠规律，13岁月经初潮，6～7/30～40 d，量中，色暗红，无痛经，少量血块，经前乳房胀痛。末次月经日期2020年4月11号。BMI：23，多毛-，黑棘皮-。既往史：0-0-0-0，近期丈夫精液正常。妇科检查：未见明显异常。刻下：食欲不佳，腹胀时作，时太息，神疲乏力，寐可，大便稀溏，舌淡红，苔薄白，脉弦细。予完善相关检查：阴超，空腹、餐后1 h、2 h、3 h胰岛素测定，月经周期第2 d性激素测定，甲功筛查，HPV、TCT检查等，患者辅检示胰岛素抵抗，余未见异常。西医予二甲双胍0.5 g tid联合贝唐宁30 mg qd口服3月，期间绝对避孕，同时嘱患者控制饮食、运动调理，中医治法：疏肝健脾，养血调经。处方：姜半夏10 g，柴胡10 g，广郁金10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，炒当归10 g，川芎10 g，生山楂10 g，神曲10 g。

2020年7月15日二诊，末次月经日期2020年7月5日。经期5 d，量可，色鲜红，无痛经，无血块，纳寐可，腰酸明显，二便尚调。复查胰岛素抵抗有较大改善，拟本周期监测排卵备孕，予补肾促排卵汤7剂口服，处方：丹参10 g，赤芍10 g，红花10 g，五灵脂10 g，荆芥10 g，续断10 g，制香附10 g，鹿角片5 g，山药10 g，山萸肉5 g，茯苓10 g，鳖甲10 g。

2020年8月9日三诊，末次月经日期2020年7月5日。8月6日查：P 39.72 HCG 88.24，刻下：昨日起阴道少量褐色分泌物，小腹隐痛、腰酸时作，舌淡，苔白，脉沉滑。治法：健脾益肾，固冲安胎。 处方：寿胎丸联合四君子汤加减，药物：菟丝子10 g，川断10 g，杜仲10 g，茯苓10 g，党参10 g，苎麻根30 g，炒白术10 g，怀山药30 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g。同时嘱动态检测血HCG，完善彩超检查明确宫内/宫外妊娠。

2020年8月16日四诊，孕42 d，患者无阴道出血，无腹痛，偶有腰酸，恶心呕吐时作，舌淡，苔白，脉缓滑无力。彩超示：宫内可见孕囊3.2cm×1.2cm，胚芽0.4 cm×0.3cm，可见胎心。治法：理气健脾，固肾安胎。处方：上方去怀山药、山萸肉、枸杞子，加佩兰10 g，苏梗5 g。

2020年9月20日五诊，孕11周。患者无特殊不适，彩超示：宫腔内见一大小6.4cm×5.2cm，头臀径4.1cm，可见胎心。此后电话随访，患者现孕晚期，未有不适症状。

按：患者首次妊娠，精神紧张，导致肝失疏泄，气机郁结，横逆犯脾，脾失健运，胃失和降，从而有食欲不佳、腹胀、太息等症状，中药予以疏肝健脾，养血调经，方中柴胡、郁金疏肝解郁，姜半夏、枳壳、厚朴行气健脾，茯苓、泽泻健脾化湿，当归、川芎活血调经，山楂、神曲消食开胃。患者有胰岛素抵抗，予西药治疗同时嘱生活方式干预，体现中医整体观。备孕当月，配合患者经间期重阴转阳的生理状态，予补肾促排卵方，补肾助阳，活血化瘀，促進排卵;患者早孕期小腹隐痛、腰酸、阴道少量出血，是为脾虚固摄不足，肾虚系胞无力，故治以健脾益肾，固冲安胎，患者四诊呕吐时作，中医诊断为妊娠恶阻，又正值暑期，故加佩兰、苏梗芳香化湿，理气和胃，去除怀山药、山萸肉、枸杞子等以防滋腻。

参考文献：

[1]李燕.浅谈运河古镇孟河的历史文化特色[J].长江丛刊，2020（33）：15+160.

[2]高霖雨，徐贻珏，曹震，等.孟河医派妇科学术思想浅析[J].浙江中医药大学学报，2016，40（5）：366-368.

[3]袁晴，谈勇.江苏孟河医家妇科学术思想探究[J].南京中医药大学学报，2011，27（3）：213-215.

[4]郜洁，罗颂平.寿胎丸不同提取部位对肾虚流产模型孕 鼠补肾安胎的药效学筛选[J].中药材，2011，34（8）：1251-1255.

[5]席崇程，谢颖，杨玉媚，等.基于定性定量研究朱丹溪四君子汤应用特色[J].辽宁中医药大学学报，2021，23（3）：47-52.

[6]（明）吴昆编著，洪青山校注.医方考[M].北京：中国中医药出版社，1998：50.

（收稿日期：2021-05-31）