对手术室二级库套餐包模式实现收费零差额的探索

复旦大学附属华山医院 装备科，上海 200040

引言

医用耗材一般是指医疗机构在开展医疗服务过程中使用的，按国家相关法规纳入医疗器械注册管理的，或取得上级行政主管部门行政许可并具有医疗特征的消耗性耗材。随着现代医学科学技术的发展，医疗耗材种类繁多、规格型号复杂各异、名称不规范和专业性较强等特点，使得医院在耗材管理方面面临巨大挑战[1]。纵观国内对医用耗材的管理，普遍更加重视价格昂贵的高值耗材[2-5]，低值耗材的改进与创新较少。

本院于2020年3月核对了2019年与2018年可收费耗材的领用量与收费量，着重核对了手术室的低值可收费耗材，发现了手术室低值耗材存在库存量大、品种繁杂、型号多样、收费混乱、耗材过期、破损、错拿误开启、相关人员重视度差等问题。本研究对手术室管理流程进行创新与探索，摒弃原有的已领待用模式，将手术室低值耗材设计为超市化摆放，并规范化管理[6]，规范收费操作，节约成本，避免浪费，减轻护理人员不必要的工作量，以期实现手术室二级库套餐包模式实现收费零差额。

1 原有模式介绍

1.1 原有模式功能

物资管理系统运用于全院物资请领采购，功能包含耗材验收[7]、发票入库、物资出库、字典库等[8-10]。本院高值介入耗材为二级库备货模式[11-13]，低值耗材为已领代用模式，见图1。

图1 原有模式流程图

1.2 原有模式存在问题及原因分析

原有模式拥有一套完整的物资字典库，该字典库由相关负责人员维护审核医用耗材注册证、公司资质、产品价格、可收费耗材的医保编码等产品信息，并实时同步提取至字典库内，若产品价格与医保等信息需要变动，可实现实时联动，但字典库现仅作为装备科耗材管理使用，与收费系统不实时连通，故存在字典变更不同步、医保变更不实时、价格调价不联动、物资状态有延迟等问题。而这些问题导致在对2019年与2018年可收费低值耗材的收费与出库的相关数据进行对比分析时，出现了领用量大于收费量、库存管理账务不清、数据紊乱等严重问题。现对存在的问题与原有分析如下：

（1）2019年总院住院手术室可收费缝线收费与出库金额差距在33.4%。通过重新核查数据，发现总院住院手术室可收费缝线出库统计路径不统一，装备科统计全院中心库出库数据，信息科统计时重复统计了二级库出库数据，删除重复的数据后得出2019年与2018年总院住院手术室可收费缝线真实的差额为6.7%。

（2）装备科与信息科调取的物资管理系统2019年的低值可收费与不可收费金额不匹配。2019年因气动磨钻（小金刚）和一次性使用脉搏血氧饱和度传感器更改收费标准，由可收费变更为不可收费，导致变更之前发生的出库数据被计算入不可收费中，数据不连通，导致数据两边不匹配。

（3）出库与收费的数量与金额存在误差。由于物资请领模式为已领待用，存在临床有库存未使用的时间差情况，装备科联合医保办对典型科室进行库存盘点，再对这些科室的出库与收费的差值进行对比，仍存在收费混乱的情况。

（4）临床收费记账存在串户现象。因收费系统中物资名称与物资请领平台的物资名称不一致，装备科字典规格与医保编码一一对应，收费系统中一个医保编码对应多个规格的情况可能导致临床误收费，以及可能存在临床收费不规范的行为。

2 新模式介绍

2.1 新模式的设计与流程

通过对已领待用问题的原因分析，决定建立手术室二级库套餐包实现收费零差额的改进方案。由于手术室备货二级库采用匹配手术名称以及医生姓名、病人信息的套餐包配货的形式，全国无医院实行，无法借鉴参考，故装备科耗材相关负责人员与物资管理系统工程师、总院手术室护士长在前期进行了积极有效的沟通，根据手术室相关负责人员对新模式的需求，设计了全新的手术室低值管理流程，见图2。

图2 手术室低值耗材管理流程图

该流程把供应室的追溯和骨科跟台配包模式整合在一起，由手术室维护低值套餐包，完成手术名称、医生姓名、病人信息与低值套餐包的关联。通过数据源过滤调取病人手术安排信息、收费系统手术收费名称，由手术室相关负责人员整理手术专业组和相关材料套包，做到查到病人手术安排信息就能明确病人对应的套餐包，病人完成手术后，在配包中勾选使用掉的耗材及其数量生成使用登记，可收费的耗材直接在物资管理系统中计费，无须再次在收费系统中计费。

财务科与手术室摒弃在原有收费系统计费操作，统一在物资供应链系统完成从物资备货到物资收费的全程操作，实现实时联动，数据源统一，建立唯一的物资代码，即物资代码=收费代码+唯一规格ID+医保编码+D/G（低值/高值），能够解决一对多的问题，实现一一对应，通过此唯一码达到耗材物资系统与收费系统之间的传输与回途，最终实现收费零差额的目的。

2.2 流程介绍

2.2.1 备货入库

手术室护士长在二级库备货界面编制采购申请单，提交至装备科，装备科相关负责人处理订单发送至供应商，供应商处理订单，交至装备科验货扫码入库，手术室相关负责人在二级库备货界面接收库存。

2.2.2 获取排班

术前一天从手术排版系统获取已确认的手术排班信息。

2.2.3 材料准备确认

对跟台材料包进行审核，并根据手术名称自动产生低值材料包申请信息（图3），关联医生姓名、手术名称、病人信息。

图3 手术排班低值包

2.2.4 使用登记

在手术完成后，扫描病人条码，获取病人信息，扫描包条码、输入使用数量进行登记。获取病人信息后，选取病人的验收单，从验收单中勾选使用的耗材生成使用登记，如果是可收费耗材，则登记单记账后向收费系统发起计费（图4）。

图4 使用单登记明细界面

2.2.5 使用复核

核对使用数量与使用金额是否正确，并且可追溯至医生、病人、床位。

2.2.6 供应商开票

待病人出院后，供应商可在结算界面开票登记，交至装备科入库。

3 结果

3.1 收费差额比较

2019年收费差额较大，2020年采用备货模式后收费差额均为0，差异具有统计学意义（P＜0.05），统计分析数据如表1所示，结果显示实现了手术室低值耗材收费零差额的理想状态。

表1 2019年与2020年5至10月收费差额同比（万元）

3.2 成本控制比较

2020年1至10月的手术室用量最大的可收费缝线以及止血纱采购金额明显低于2019年（图5～6），差异具有统计学意义（P＜0.05），统计分析数据如表2～3所示，手术室二级库新模式控制成本有效。

表2 2019年与2020年1至10月可收费缝线采购成本金额

表3 2019年与2020年1至10月止血纱采购金额

图5 2019年与2020年1至10月可收费缝线采购金额同比

图6 2019年与2020年1至10月止血纱采购金额同比

3.3 满意度比较

改进前手术室护士满意度为85.71%，改进后手术室护士满意度为95.92%，改进后的手术室护士满意度高于改进前（P＜0.05），见表 4。

表4 改进前后手术室护士满意度比较[n（%），n=49]

3.4 人力、时间、管理比较

改进后人力配置大大缩减；时间消耗上能够实现自动消耗，达到精确实时的效果；做到每日配送物资，实现了规范化、信息化、智能化和精益化管理，见表5。

表5 改进前后人力、时间、管理对比

4 讨论

国内多数公立医院如本院未创新改革前一样，对低值耗材采用已领待用、货票同行的中心库管理模式，该模式会导致临床有库存积压，收费与采购及出库量恒不相等，且财务会为该批仍有库存的耗材完成付款，使得收入与消耗产生误差。少数医疗机构对可收费耗材采用了备货二级库的形式[14-16]，可以减少库存积压，甚至高值耗材能够实现“零库存”[17]，但仍然不能实现财务已结算的金额与供应商开票金额的零差额理想状态。

通过本文对手术室二级库套餐包流程的创新改变，实现了手术室低值可收费耗材出入库金额与收费金额完全一致，存在显著性差异（P＜0.05），实现了零差额的理想状态；而今年用量最大的缝线与止血纱采购成本金额通过同比，存在显著性差异（P＜0.05），实现了成本控制；且改进前手术室护士满意度为85.71%，改进后为95.92%，故改进后手术室护士满意度高于改进前（P＜0.05）。

5 结论

本文通过更改手术室可收费低值耗材已领待用的旧模式，采用统一集中在手术室备货的形式先用后开票，同时建立二级库套餐包新模式实现收费零差额的理想状态，并对手术名称、医生姓名、病人信息与低值包进行关联，大大缩减人力配置，时间消耗上无须人力，实现自动化，达到精确实时的效果，做到每日配送物资，实现了规范化、信息化、智能化和精益化管理。

希望该模式能够运用于全院可收费部门，但目前新模式仍在持续改进尚不成熟，以及该模式的日常操作需要每个可收费部门配备至少1～2人管理操作，现阶段人手不足，本院将以全院上线二级库管理为目标，继续努力改进。