腹横筋膜阻滞联合布托啡诺超前镇痛在日间腹腔镜手术中的应用效果

黄毅升 黄明辉 钟宝琳

江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州 341000

随着日间手术的日益推广，其术后镇痛问题也得到更多的关注，腹横筋膜阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是一种区域麻醉技术，它可以通过局麻药阻滞腹内斜肌与腹横肌之间腹壁传入神经纤维，能有效阻断腹壁前侧的痛觉传入，可为腹部手术提供有效的术后镇痛[1]。尽管在局麻药中加入右美托咪定将会延长TAPB 在腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后镇痛的时间并减少阿片类药物的使用[2]，但其对内脏痛效果较差，仍难达到满意的镇痛效果[3]。既往研究显示[4]，人体对内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的是κ 阿片受体实现。布托啡诺是κ 阿片受体激动剂，可通过激动κ 受体产生镇痛效应，经鼻腔给药起效快，绝对生物利用度高[5]。本研究观察了罗哌卡因复合右美托咪定TAPB 联合布托啡诺经鼻给药超前镇痛在日间LC 的镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月1日至4月10日在赣州市人民医院行日间LC 的90 例患者为研究对象，按照随机数字表分为研究组（45 例）和对照组（45 例）。两组的年龄、性别、身高、体重、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级；②年龄20～60岁；③体重指数18～24 kg/m2； ④术前无心脑血管疾病；⑤心肺功能、心电图及电解质正常；⑥无镇痛药物依赖史。排除标准：①严重肥胖；②既往腹部手术史；③慢性疼痛病史；④意识思维及语言沟通障碍；⑤长期服用镇静镇痛药物；⑥相关药物过敏史；⑦肝肾功能异常者。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料的比较（±s）

表1 两组患者的一般资料的比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）性别（男/女）身高（cm）体重（kg）ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ级）研究组对照组t/χ2 值P 值45 45 49.04±12.47 47.02±10.99 0.816 0.417 20/25 20/25 0.000 1.000 160.27±7.73 161.09±6.79 0.536 0.593 60.60±8.74 60.17±9.73 0.222 0.825 40/5 38/7 0.385 0.535

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前禁食8 h，禁饮2 h。在麻醉诱导前10 min，研究组经鼻腔滴入0.01 mg/kg 酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：180331 BP，规格：1 ml∶1 mg），由生理盐水稀释至3.5 ml。对照组以等容量生理盐水模拟给药。面罩给氧，静脉注射丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：5A171012，规格：20 ml∶200 mg）1.5～3 mg/kg，顺阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，批号：19081421，规格：10 mg）0.15 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：91A05211，规格：1 ml∶50 ug）0.2～0.4 μg/kg 诱导后行气管插管，控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号：19121031，规格：120 ml），采用丙泊酚6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：90A05191，规格：1 mg）0.1～0.25 μg/（kg·min）输注维持麻醉，维持脑电双频指数在50～60 之间。为预防术后恶心呕吐，关腹前给予托烷司琼5 mg，术毕停气腹即刻停药，手术结束后转入麻醉后复苏室（post-anesthesia care unit，PACU），在超声（美国Terason，型号：t3000）引导下进行双侧TAPB。待患者改良Aldrete 评分>9 分，且每一项不低于1 分时送返日间手术病房[3]。术后镇痛期间，对要求追加镇痛药者或视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）>4 分者给予曲马多（多多药业有限公司，批号：19071611，规格：2 ml∶100 mg）50 mg，静脉推注，10 min 后评估是否需重复给药，直至VAS 评分≤4 分[6]。

1.2.2 TAPB 双侧肋下入路，将探头斜的置于上腹部靠近中线的肋下缘处，探查腹横肌平面后使用穿刺针长轴平面内法进针。通过平面内技术，确认针尖位于腹横肌平面推注2 ml 生理盐水，可见腹横肌平面被撑开。再次确认针尖位置，回抽确认无血无气体后，注射0.25%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，批号：5B190906，规格：10 ml∶100 mg）+1 μg/kg 盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：190125BP，规格：1 ml∶100 μg）40 ml，每侧20 ml。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组的术中情况和复苏情况，包括瑞芬太尼用量、手术时间、麻醉苏醒时间（从停药至呼之睁眼所需时间）、拔管时间（从停止麻醉用药至拔除气管导管所需时间）、在PACU 内停留时间。②分别在术后2、4、6、12 h 及离院时（T1～T5）对患者进行术后镇痛评分，采用VAS 评分：0 分表示无痛，10 分表示剧痛难忍[6]。③比较两组患者的镇痛满意度，0～10 分，0 分表示极其不满意，10 分表示非常满意，评分越高，满意度越高[7]。④比较两组的曲马多追加人次、未按时出院（转入非日间手术流程）率。⑤比较两组术后镇痛的不良反应发生情况，包括尿潴留、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕及嗜睡等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中和苏醒情况的比较

两组的瑞芬太尼用量、手术时间、苏醒时间、拔管时间、PACU 停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术中和苏醒情况的比较（±s）

表2 两组患者术中和苏醒情况的比较（±s）

组别 例数 瑞芬太尼用量（μg）手术时间（min）苏醒时间（min）拔管时间（min）PACU 停留时间（min）研究组对照组t 值P 值45 45 404.81±100.59 396.83±111.84 0.356 0.723 44.44±8.23 43.47±9.82 0.521 0.610 16.36±4.54 16.0±4.23 0.384 0.702 20.45±4.66 19.53±3.89 1.030 0.306 26.95±4.19 26.84±3.99 0.129 0.898

2.2 两组患者术后镇痛效果的比较

T1～T4时，研究组的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在T5时的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组T2～T5时的VAS 评分高于T1时，对照组T2～T4时的VAS 评分高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后镇痛效果的比较（±s）

表3 两组患者术后镇痛效果的比较（±s）

与同组T1 比较，aP＜0.05

组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5研究组对照组t 值P 值45 45 1.62±0.61 2.42±0.94 4.543 0.000 2.42±0.89a 3.15±1.29a 3.156 0.002 2.82±1.32a 3.33±1.38a 2.230 0.028 2.38±1.05a 2.84±0.98a 2.296 0.024 2.40±0.99a 2.53±0.79 0.828 0.410

2.3 两组患者追加曲马多、 镇痛满意度及未按时出院情况的比较

研究组曲马多追加人数少于对照组，研究组镇痛满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者未按时出院情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者追加曲马多、镇痛满意度及未按时出院情况的比较

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

两组患者均未发生呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留，研究组患者恶心呕吐、 头晕的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

随着麻醉可视化技术的发展，超声引导下神经阻滞在临床的应用越来越广泛，用药精准、全身副作用小的特点使其在日间手术后镇痛具有非常明显的优势[8-10]。Tang 等[11]的研究发现，对日间手术患者来说，术后伤口疼痛和恶心呕吐是影响其能否按时出院的主要因素，提供良好的术后镇痛将有利于日间手术的开展。

有研究证实[12-13]，超声引导下TAPB 能够给LC 患者提供有效的镇痛同时减少阿片类药物的使用并促进术后康复。Sarvesh 等[2]在LC 患者行TAPB 时在罗哌卡因中加入右美托咪定，发现其可以明显延长术后镇痛时间，减少阿片类药物的使用。在一项纳入20 个临床研究涉及1212 个患者的meta 分析中发现[14]，与对照组相比，在TAPB 中加入右美托咪定患者的平均运动VAS 评分在术后4 h 降低1.13 分，术后8 h 降低0.78 分，其阿片类药物使用量平均减少13.71 mg，同时术后镇痛时间平均延长3.33 h。

也有研究指出[15]，单一行TAPB 并不能满足LC后镇痛。主要有以下几个原因：一是局麻药扩散不佳，阻滞平面未能扩散到相应区域，主要受穿刺入路、局麻药量和添加剂的影响[16]；二是TAPB 本身的局限性所致，其对前腹皮肤、肌肉及壁层腹膜镇痛效果较好，对内脏痛的效果甚微。从临床表现来看，LC 后疼痛主要是以内脏痛为主[17]，所以在进行TAPB 的同时还要复合其他药物减少或避免内脏痛的发生。既往研究显示，人体对内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的是κ 阿片受体实现[4]。布托啡诺是κ 阿片受体激动剂，通过激动κ 受体产生镇痛效应，同时可通过一定程度拮抗μ 受体降低恶心、 呕吐等副作用的发生率，对δ受体几乎无作用，可维持镇痛3～4 h。国内已有许多研究[18-19]将布托啡诺应用于各种手术及术后镇痛，表明该药具有超前镇痛作用，能够安全用于术后镇痛，并且降低术后不良反应的发生率。近年来，孙德峰等[20-22]在一系列研究中证实，0.01～0.02 mg/kg 布托啡诺经鼻给药超前镇痛可安全有效应用于临床术后镇痛。

为减少副作用，促进日间手术患者的康复，本研究采用0.01 mg/kg 布托啡诺经鼻给药。本研究结果显示，研究组在T1～T4的VAS 评分低于对照组，术后曲马多追加次数比对照组更少，术后镇痛满意度高于对照组（P＜0.05），提示布托啡诺0.01 mg/kg 经鼻超前镇痛能能够有效减轻LC 后内脏痛，降低患者术后VAS评分，提供满意的镇痛效果。过往研究表明[23]，静注小剂量布托啡诺可以有效预防使用大剂量瑞芬太尼导致的痛觉过敏，尽管在本研究中使用的瑞芬太尼较少，但在术后2 h 的VAS 评分中，研究组低于对照组，表明0.01 mg/kg 布托啡诺经鼻给药超前镇痛也可能通过提高患者的痛阈值阻止瑞芬太尼痛觉过敏的发生，从而发挥镇痛作用。在安全性方面，本研究结果提示布托啡诺0.01 mg/kg 经鼻超前镇痛可减少术后恶心呕吐、头晕的发生率，这与布托啡诺一定程度拮抗μ 受体、 经鼻生物利用率高用量较少及减少了曲马多使用有关。

综上所述，超声引导下TAPB 联合布托啡诺0.01 mg/kg 经鼻给药超前镇痛应用于日间LC 后的镇痛，能够提供良好的镇痛效果，且不影响患者的苏醒时间，安全性较高。