甲状腺微小癌的影像研究进展

高国华

（贺州市人民医院，广西贺州，542899）

甲状腺癌是临床常见的内分泌系统肿瘤，患病率约为5%～15%，且近年来全球范围内其发病率显著升高[1]。甲状腺微小癌（Thyroid Microcarcinoma，TMC）是指肿瘤结节直径≤1cm 的恶性肿瘤，其中以乳头状微小癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma，PTMC）占绝大多数（约89%以上），可为良性结节的局灶性病变，也可独立存在，其中前者因病灶微小，无法扪及，主要依靠影像学技术进行诊断[2]。超声因其具有无创、操作简便、可重复性高、安全性高等优势，已作为甲状腺结节的首选检查方法在临床应用[3]。TMC 的其他影像学技术手段还包括计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等，多采取联合检查的诊断方案，均在临床上有着良好的应用。

1 超声

（1）二维灰阶与彩色多普勒超声：超声是甲状腺疾病的重要检查手段，可很好地显示甲状腺内部结构，完成囊性或实性病灶的鉴别，其中高频超声提高TMC 的检出率，彩色多普勒超声在TMC 的术前诊断中起到重要作用[4]。（2）超声微血流成像技术：该技术是基于病灶内血流特征而发展的一种新技术，可有效探测无杂波的病灶内微小血管，由于TMC 病灶内多为相对低速的微小血管，效果优于彩色多普勒超声[5]。（3）超声弹性成像：实时剪切波弹性成像（SWE）主要是通过评价组织的软硬度进行甲状腺良恶性结节的诊断与鉴别诊断：因组织纤维化与组织硬化有关，前者可通过促进血管生成、诱导炎症、刺激细胞生长影响肿瘤进展，而肿瘤细胞增殖、组织纤维化可能对肿瘤硬度和侵袭性以及淋巴结转移造成影响，故SWE 还可用于TMC淋巴转移的判断[6]。（4）超声造影：超声造影主要是通过静脉注入对比剂的方式可清晰病灶区域血流灌注情况及消退顺序，而在TMC 的新生血管未发育完全的情况下表现为血管壁薄、血管分布杂乱、边缘区血管较中央区密集的特点[7]。

2 CT 及MRI

2.1 CT

CT 扫描具有客观性的优点，可反映甲状腺结节的形态规则、咬饼征及微钙化等征象，目前常见的诊断技术包括CT 平扫及CT 增强。马燕[8]等对经手术病理确诊的56 例（77 枚病灶）PTMC患者进行CT 平扫及增强扫描，结果显示CT 平扫可发现62 枚病灶（80.52%），图像显示病灶密度均匀，未见囊性及坏死等现象；CT 增强扫描瘤体呈均匀强化状态形态不规则，呈咬饼征，说明CT 平扫可明显发现PTMC 的征象特点，而通过增强扫描可有助于疾病的诊断，在临床上具有较高的应用价值。孙奔[9]等将CT用于PTMC 与微小结节性甲状腺肿（MNG）的鉴别诊断，结果发现CT 在PTMC 中的诊断符合率为95.74%，在MNG 中的诊断符合率为95.08%，对比无显著差异；二者在结节、腺体CT 值方面对比差异均无显著差异，提示CT 可明确区分PTMC 与MNG，图像特点、结节、腺体体积方面的差异可作为鉴别诊断依据。

近几年，能谱CT 在甲状腺微小癌诊断上应用，通过最佳单能技术、物质分离技术（碘基物质成像、水基物质成像等）、基物质浓度（碘浓度和碘浓度比）定量测量技术，虚拟平扫成像、等，提高微小癌的检出率与诊断率有重要价值。刘元芬研究[10]，微小癌的最佳keV 值为62(动脉期)和60(静脉期)的单能量下,微小癌的检出率为77.05%；动脉期和静脉期微小癌组的碘浓度和碘浓度低于良性小结节组和正常甲状腺组，诊断准确率为62.30%～80.85%。龙小武研究[11]，良、恶性结节动脉期、静脉期及延迟期的标准化碘摄取量静脉期及延迟期有意义。

2.2 MRI

MRI 具有无创、操作简便、无辐射性等特点，主要是采用特殊的颈部线圈对病灶进行观察，可了解颈部淋巴结情况，同时可鉴别甲状腺癌术后随访患者的复发或纤维化。在MRI 与CT诊断TMC 的对比研究中，结果显示MRI 组诊断符合率为96.00%，高于CT 组86.67%，差异显著；MRI 组钙化灶检出率对于CT 组，差异显著[12]。说明MRI 可检出微小病灶，对TMC 的诊断符合高，但在钙化灶的检出方面效果不如CT，故可采取联合检查的方法以提高诊断准确率，对于条件不允许的患者可接受MRI 检查。

3 放射性核素检查

放射性核素检查主要是对检查对象进行亲肿瘤显像剂静脉注射，通过采集CT 图像后进行后期处理，观察亲肿瘤显像剂的填充情况进行“冷结节”与“热结节”的判断，但其对TMC 的显示较为困难，且诊断存在一定的重叠性，故在甲状腺良恶性结节的鉴别诊断中应用受到一定限制[13]。目前常见的亲肿瘤显像剂包括131I、99Tcm、201Tl 等，以前两种在TMC 中应用较多。

4 PET/CT

PET/CT 是将PET 与CT 相结合的一种检查手段，兼具两者的优势，可同时反映病灶的解剖形态和代谢信息，诊断敏感性高，目前在恶性肿瘤的原发灶与转移灶的筛查和诊断中得到良好的应用，同时可因良恶性肿瘤的解剖关系和代谢方面存在差异而用于良恶性肿瘤的鉴别诊断；但该技术仍存在一定不足：图像分辨率较低，在微小结节中存在一定的假阴性，目前多采用与超声技术相结合应用的诊断方法[14]。

5 联合检查

CT及MRI对TMC显示不如超声，鉴别直径＜1cm肿瘤的良恶性困难，但CT与MRI可确定TMC的肿瘤范围、有无淋巴结转移，但故提出与超声联合诊断的方案[15]。严梦寒[16]等研究结果发现超声联合CT的诊断率为92.64%，高于单一CT检查的83.82%，且高于单一超声检查的72.05%，差异显著，说明联合检查能够提升诊断率，利于疾病的早期确诊。甲状腺癌专家委员会于2019年提出[17]颈部增强CT联合US检查，较单独US 检查，可以更准确的检出DTC 的复发病灶，更多潜在prmDTC 病灶，推荐采用多影像学检查

6 US-FNAC

US-FNAC 是目前来鉴别甲状腺良恶性肿瘤最准确的检查手段，可在超声引导下直接对穿刺路径进行观察，提高穿刺的准确率及成功率，避免触诊下细针穿刺的盲目性，同时具备较高的灵敏度和特异度，是目前最为准确的甲状腺良恶性结节鉴别诊断技术[18]。

7 小结

CT、MRI 检查目前在TMC 的诊断中受到一定限制，能谱CT能一定程度提高检出与诊断率。临床上多采取与超声联合检查的诊断方案，结合多种技术的优势，提升诊断与良恶性肿瘤鉴别诊断的准确性。在TMC 的转移及预后评估中可使用超声微血流成像技术、超声造影，但这两种技术在临床上尚处于初始阶段，后续还需进行大规模的临床研究。应用于TMC 的诊断和预后评价的各种影像学方法均具有各自的优势和缺陷，其中US-FNAC 是目前最为准确的诊断方式。为提高TMC 的临床诊断准确性，应采用多种检查方式相结合的手段，并充分考虑患者的具体情况而进行综合考量。在今后的临床研究中，应加强多种技术相结合的检查方式的大规模研究，促进TMC 诊断与治疗的发展。