食管癌免疫治疗及其疗效评估

李 静，刘志伟，胡晓辰，孔德九，原 翔，王新帅

食管癌是全球癌症相关死亡的原因之一，在亚洲的发病率较高[1-2]。根据世界卫生组织(world health organization,WHO)国际癌症研究机构(international agency for research on cancer，IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据，2020年全球食管癌新发病例高达60万，位于第八位，死亡人数约54万，位居癌症死亡人数第六位[3]。我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率及死亡率约占全球的50%[4]。由于食管癌早期症状不典型，大多数患者就诊时已为中晚期，导致患者预后较差[5-7]。近年来，食管癌除了手术、放疗、化疗等传统治疗方法外，支架治疗、分子靶向治疗以及免疫治疗的运用也改善了患者的预后。作为一种新兴的极具前景的治疗方法，以免疫检查点抗体(immune checkpoint inhibitor，ICI)为代表的免疫治疗现已应用于治疗恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌及弥漫大B细胞瘤[8-9]。随着CheckMate-577、KEYNOTE等一系列研究结果的发表，免疫治疗在食管癌治疗方面也取得了一些突破，为晚期食管癌患者，尤其是传统治疗无效或者效果不佳的患者带来了新的希望[10]。目前临床上多采用WHO标准和实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST 1.1)进行实体肿瘤治疗的疗效评价，但相关研究发现，传统的疗效评价标准难以准确评估免疫治疗的应答反应，这为临床疗效的观察及决策带来巨大的挑战[11]。因此，本文对食管癌免疫治疗及相关疗效评估的进展进行综述分析。

1 食管癌免疫治疗概述

免疫系统在肿瘤的发生、发展中起到重要作用，肿瘤细胞的生存、生长、机体的识别及清除均受到免疫系统的调节[12-13]。正常情况下，人体免疫系统可以识别并清除肿瘤微环境中的肿瘤细胞，但是肿瘤细胞为了生存和生长，会采取不同的方法，避开免疫系统的识别和攻击，使其无法识别杀伤肿瘤细胞，产生免疫逃逸，从而促进肿瘤的生长和转移[14]。肿瘤免疫治疗是通过增强机体的抗肿瘤免疫应答反应，从而达到控制与杀灭肿瘤的一种治疗方法[15]。随着KEYNOTE-181、ATTRACTION-3和ESCORT等临床试验研究结果的发表，2020 CSCO食管癌诊疗指南将帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗共同列为专家Ⅰ级推荐治疗方案，确立了免疫治疗在食管鳞癌晚期二线治疗的重要地位[16]。

2 免疫治疗的机制及非常规应答模式

肿瘤的免疫治疗包括单克隆抗体类免疫检查点抑制剂、治疗性抗体、癌症疫苗、细胞治疗和小分子抑制剂等。其中，免疫检查点抑制剂是目前食管癌免疫治疗中最热门的治疗方法。免疫系统中T细胞的免疫应答受活化信号与抑制信号的共同调节。目前发现的抑制信号分子包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)和程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)等[17]。免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor，ICIs)是使免疫系统中的T细胞的免疫应答负性调节机制失活，从而增强机体抗肿瘤免疫、发挥机体长期抗肿瘤效应的单克隆抗体，主要包括PD-1单抗、程序性死亡受体—配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)(B7-H1)单抗和CTLA-4单抗[18]。PD-1广泛表达于免疫细胞，有2个配体：PD-L1和PD-L2(B7-CD)，其中PD-L1是其主要配体，在食管癌中高表达[19-20]。PD-1和CTLA-4均可负性调节T细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。PD-1与PD-L1结合可以激活下游的信号通路，使T淋巴细胞发生程序性死亡，阻止T细胞介导的抗肿瘤作用，进而肿瘤细胞发生免疫逃逸[21]。因此，应用PD-1/PD-L1抗体阻断该信号通路能恢复T细胞的抗肿瘤功能，解除免疫抑制，增强内源性抗肿瘤免疫效应，从而杀伤肿瘤细胞[22]。CTLA-4是表达在T细胞表面的糖蛋白，可通过与共刺激分子CD28竞争B7配体，抑制T细胞活化，阻止免疫细胞的聚集，使T细胞无法发挥细胞毒作用[23-24]。

传统的细胞毒性药物及靶向药物是直接作用于肿瘤细胞，诱导其凋亡或直接杀伤，使肿瘤病灶缩小，通常应用实体肿瘤反应评估标准(RECIST)评估化疗药物和靶向药物的疗效[25]。而免疫治疗不同于传统治疗，是通过激活免疫细胞，增强机体免疫而杀伤肿瘤细胞，有其应答的特殊性，即非常规应答模式，如延迟反应(delayed response)、假性进展(pseudoprogression，PsPD)、混合缓解、超进展(hyperprogression disease，HPD)等[26]。与化疗药物不同，应用免疫治疗后激活免疫应答需要一定的时间，肿瘤特异性的T细胞诱导、活化、增殖到浸润肿瘤组织，再到整个机体产生免疫应答需要几周甚至几个月时间，因此部分病人在应用免疫治疗一段时间或停止治疗后出现肿瘤病灶稳定或缩小，这种现象称为延迟反应[27]。原有肿瘤增大或出现新的病灶而导致肿瘤负荷在免疫治疗初期增加，随后疾病稳定或缩小，并没有进一步进展的现象称为假性进展[28]。可能是由于免疫治疗激活了免疫细胞，大量T细胞及免疫调控细胞进入肿瘤病灶区造成影像学上表现为病灶局部增大或新病灶[29]。混合缓解是指按照传统标准评价未达到客观有效，但患者确实获益的临床类型，表现为不同部位肿瘤病灶的缩小、稳定、增大同时存在，考虑可能与不同器官对免疫治疗的敏感性不同所致。超进展是指在免疫治疗后，肿瘤病灶不但没有缩小，反而增加了肿瘤的生长速率，病灶迅速增大甚至产生新病灶，其发生机制尚不明确[30-31]。由于免疫治疗伴随这些非常规应答模式，传统的实体瘤评价标准具有一定的局限性，无法正确评估免疫治疗的疗效，影响临床治疗方案的选择及免疫治疗临床试验的观察指标[11]。

3 免疫治疗的疗效评价进展

3.1 传统疗效评价标准WHO和RECIST 1.1疗效评价标准是通过肿瘤缩小量来评价药物的抗肿瘤作用，根据对治疗前后病灶的变化情况分为完全缓解(complete remission，CR)、部分缓解(partial remission，PR)、疾病稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)[31]。但其存在明显的缺陷：①仅以影像学资料评估局部病灶的疗效，并以此来判断肿瘤的整体疗效；②4周评价一次疗效，仅能反映近期的治疗效果，远期效果无法显现；③仅以客观标准来反映复杂的病变，忽略了肿瘤负荷、病人主观感受以及生存预后的整体变化[32]。因此如果根据传统的疗效评价标准，可能会低估免疫治疗的获益，影响临床医师对免疫治疗疗效的正确评价。

3.2 免疫相关反应标准(immune-related response criteria，irRC)2009年Wolchok等基于WHO评价标准提出了irRC标准，这是最早提出的免疫治疗相关评价体系[33]。它采用双径测量评估肿瘤大小，将可测量的新病灶计入总肿瘤负荷(sum of measures，SOM)，并将其与基线时肿瘤负荷相比，并且连续两次评价(至少间隔4周)，只有当肿瘤负荷均超过25%时才定义为疾病进展，这一评估方式解决了假性进展的问题。虽然irRC标准提高了评估的准确性，但是仍有局限性：①双径测量会夸大肿瘤的实际变化程度，操作复杂，可重复性低；②新发病灶一并计入SOM缺乏相关的试验验证，缺乏理论依据；③未考虑到免疫治疗后肿瘤微观结构的变化。

3.3 实体瘤免疫相关疗效评价标准(immune-related response evaluation criteria in solid tumors,irRECIST)2014年欧洲癌症协会(European Society for Medical Oncology,ESMO)会议上首次提出了irRECIST评估标准[34]。作为首个免疫治疗相关疗效评价标准，它延用了RECIST 1.1标准的单径测量法和irRC标准中可测量新病灶计入肿瘤负荷中及两次评估的概念，并且在新病灶和PD的定义和划分上都做出了新的规定，一定程度上避免了过早停药造成部分患者失去治疗机会的情况。虽然irRECIST融合了RECIST 1.1和irRC两个标准，但是其在免疫治疗的疗效评估标准方面无明显突破，临床应用较少。

3.4 实体瘤免疫疗效评价标准(immune response evaluation criteria in solid tumors,iRECIST)2017年，为了协调免疫治疗相关临床试验之间不同的数据解释，RECIST工作组与免疫治疗小组委员会共同提出了iRECIST评价标准[35]。首先，iRECIST在疾病进展的定义上与之前不同，首次提出了免疫不确定进展(immune unconfimed progression disease，iUPD)及免疫明确进展(immune confimed progression disease，iCPD)的概念，即根据RECISTv1.1首次评价的PD定义为iUPD，需要再次评价证实是否为iCPD，此法可以在一定程度上发现假性进展及延迟反应，给出足够的时间观察肿瘤治疗前后的变化及免疫治疗的长期效应。其次，新旧病灶分开，新的靶病灶单独评估，不纳入基线靶病灶的总和中，明确了新病灶、非靶病灶的意义；再次，临床疗效的判定不再是仅以影像学表现为唯一证据，也强调了需要结合临床症状[35-36]。然而，iRECIST评价标准是为免疫治疗临床试验提供统一的评估标准，而不是用于指导临床实践。RECIST 1.1仍旧作为主要评估标准，iRECIST只适用于发生RECIST 1.1 PD后的探索性评估。

3.5 修订后实体瘤免疫疗效评价标准(immune-modified response evaluation criteria in solid tumors，imRECIST)2018年，Hodi等提出了imRECIST评价标准[11]。该标准一方面延用了RECIST 1.1标准和irRC标准的部分规定，另一方面又提出了自己独特的评价标准。延用了将可测量的新病灶计算入总肿瘤负荷及单径测量法，而在判定PD时只计算基线时的可测量病灶，否定了非靶病灶和新病灶在定义PD时的价值，这一点与irRECIST标准和iRECIST标准明显不同，并且提出了疾病进展后继续治疗的概念(treatment beyond progression,TBP)，一定程度上为患者带来更多的治疗机会和生存获益，能够更准确地反映出免疫治疗的疗效。但该标准提出的时间较短，需要更多的临床研究以进一步完善。

4 总结与展望

免疫治疗提高了食管癌患者的疗效，延长了生存期，且毒副作用小，目前已成为标准二线治疗方案，为食管癌的治疗带来了新的曙光。但因其独特的应答模式，既往实体瘤疗效评价标准难以准确评估免疫治疗的应答反应，因此提出了多种免疫治疗疗效的评价标准。目前免疫治疗评效多以RECIST 1.1 标准作为主要标准，新提出的免疫评效标准作为次要标准。免疫治疗疗效评价标准的提出，在一定程度上降低了因免疫治疗的独特应答模式导致的评估误差的发生概率，避免了部分患者因过早停药而失去治疗机会，能够更加准确的评价肿瘤患者应用免疫治疗的疗效和获益情况。

但是，需要强调的是，任何评效标准都不是完美的。在临床实践和临床试验中，免疫治疗的疗效评估标准目前尚未统一，这在一定程度上限制了疗效评价标准的发展。我们仍需要更多的临床试验来发现可以预测免疫疗效的生物标记物和探索更多的评价指标，进一步完善和补充评价标准。在未来的发展中，希望免疫治疗相关疗效评价标准能不断完善统一，制定出更为有效的疗效评估标准，为食管癌免疫治疗的研究及患者提供更多的指导及帮助，更好地指导临床实践，使免疫治疗真正造福患者。