PKP、PVP治疗ASOTLF分型IIIA型骨折的疗效对比

李庆达，贺宝荣，刘团江，高林，杨俊松，郝定均

近年来，椎体强化术治疗单纯骨质疏松性胸腰椎骨折（OTLF）被证实安全有效[1]。随着技术的成熟，也开展用于治疗重度OTLF和多节段OTLF患者，且临床疗效同样满意[2-3]。针对OTLF的治疗，郝定均团队提出新急性症状性骨质疏松性胸腰椎骨折（ASOTLF）分型[4]，将此类影像学检查示骨折累及椎体后壁但无神经症状的椎体爆裂型骨折分为IIIA型。ASOTLF分型IIIA型骨折常采用经皮椎体后凸成形术（PKP）和经皮椎体成形术（PVP）、经皮复位内固定术及切开复位植骨融合内固定术，但对于手术方式的选择仍具有较大争议。目前国内外关于PKP/PVP治疗ASOTLF分型IIIA型骨折的研究较少，因此，本文采用回顾性病例对照研究分析PKP/PVP治疗老年单节段ASOTLF分型IIIA型骨折患者的临床资料，比较两种不同手术方式的临床疗效，为此类患者临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年1月西安交通大学医学部附属红会医院收治的老年ASOTLF分型IIA型骨折患者108例，其中男43例，女65例；年龄60～88岁，平均（74.2±12.5）岁。根据手术方式分为PKP组（58例）与PVP组（50例）。两组一般资料见表1。纳入标准：（1）确诊为单节段ASOTLF分型IIIA型骨折；（2）诊断骨质疏松症（骨密度T值＜－2.5SD）；（3）接受PKP/PVP治疗；（4）年龄≥60岁；（5）无脊髓及神经根受损的症状和体征；（6）OTLICS评分＞4分；（7）随访时间＞6个月，且临床资料及影像学资料完整；排除标准：（1）椎体病理性骨折（肿瘤、结核等）；（2）合并有骨折椎体后方韧带复合体（PLC）损伤；（3）对骨水泥或造影剂类药物过敏；（4）出现脊髓压迫症状或神经功能缺损；（5）凝血功能障碍；（6）全身或穿刺部位有感染；（7）因内科疾病无法耐受手术或合并其他脏器损伤。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 患者取俯卧位，采用局部麻醉方式，胸腹部悬空，利用体位适当复位。C臂机透视下定位伤椎及其椎弓根投影，并在体表进行标记。经单侧椎弓根入路置入穿刺针，当透视下侧位显示针尖到达椎体后壁，继续钻入2～3mm后停止。抽出针芯，置入导针，退出穿刺针，沿导针置入工作通道，将精细钻缓慢钻入，使其正位接近椎体中央，侧位接近椎体前缘。取出精细钻，PVP可直接推注骨水泥。而PKP将球囊置于椎体前3/4扩张复位后，C臂机透视下用推杆将拉丝期骨水泥推入伤椎。骨水泥填充满意后，旋转方式拔出骨水泥注射针管及工作通道，消毒后贴无菌贴。患者术后平卧2 h，术后1 d常规佩戴腰背支具下床行功能锻炼，支具佩戴1个月。术后1 d及末次随访常规行正侧位X线片、CT检查，明确手术椎体有无骨水泥渗漏及骨折块移位。规律抗骨质疏松治疗，及早行腰背肌功能锻炼。

1.3 观察指标（1）比较两组手术时间、骨水泥注入量、术中出血量及术后并发症（骨水泥渗漏和相邻椎体骨折）发生情况。（2）术前、术后1d及末次随访时，采用视觉模拟评分（VAS）评定腰背部疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评定脊柱功能障碍改善情况。（3）记录术前、术后1d及末次随访时伤椎前缘高度、伤椎局部后凸角，并行MRI检查以确定是否出现新发椎体骨折。

1.4 统计方法 采用SPSS18.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用重复测定的方差分析和LSD-检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，随访6～12个月，平均（8.6±1.4）个月。两组手术时间、骨水泥注入量差异均有统计学意义（均P＜0.05），住院时间、术中出血量差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组术后、末次随访时VAS、ODI均显著优于术前（均P＜0.05），两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组术后、末次随访时椎体前缘高度、伤椎局部Cobb角及骨水泥渗漏发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05），相邻椎体骨折发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。随访过程中两组患者均未发生感染、神经损伤或血管栓塞等并发症。见表2～4。

表2 两组手术情况比较

3 讨论

ASOTLF分型IIIA型骨折属于不稳定型骨折，常由低能量损伤导致，其最佳治疗方式一直受到争议，无明确诊疗指南和规范[5]。针对该型骨折，根据OTLICS评分，从形态学、骨密度、MRI检查、临床表现4个方面评估病情，为临床医师提供治疗建议[6]。保守治疗通常会引起继发性神经损伤、后凸畸形加重及肌肉萎缩等，且长期卧床会引起下肢静脉血栓和压疮等并发症。长/短节段椎弓根螺钉内固定已广泛用于治疗合并神经症状的胸腰椎爆裂骨折，可有效预防继发性神经损伤、即刻恢复稳定及矫正后凸畸形[7]。但对于严重骨质疏松患者，此技术很容易出现内固定松动。虽然PKP/PVP已被广泛应用于治疗此类骨折，但术中易出现骨水泥渗漏，可引起脊髓神经损伤、腰背部疼痛等诸多残余症状[8]。而Walter等[9]报道PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折和爆裂骨折同样安全有效，虽然后者骨水泥渗漏发生率较高，但未引起新的神经功能缺陷。本研究结果表明，PKP/PVP治疗ASOTLF分型IIIA型骨折安全有效，均能有效改善患者腰背部疼痛和脊柱功能，但PKP在恢复伤椎高度，改善局部后凸畸形，减少骨水泥渗漏方面更具优势。

表3 两组术前、术后VAS、ODI比较

表4 两组术前、术后伤椎前缘高度、伤椎局部后凸Cobb角比较

3.1 临床疗效 ASOTLF分型IIIA型骨折的治疗以缓解疼痛症状、恢复脊柱功能、促进骨折愈合为主要原则。本研究结果显示，两组术后VAS评分、ODI指数均较术前显著改善，但PKP组在恢复伤椎前缘高度、矫正后凸畸形较PVP组优势明显。笔者认为应强调恢复伤椎前缘高度，由于伤椎前柱及后壁骨折导致脊髓容积变小和脊柱后凸畸形，当站立或行走时可能会发生骨折块位移。因此，伤椎前缘高度的恢复和骨水泥的粘附固定不仅改善了伤椎局部后凸畸形，还降低了骨折块向椎管内移位的风险。

3.2 安全性及风险分析 PKP/PVP治疗椎体爆裂性骨折的主要风险为骨水泥渗漏和术中骨折块移位，曾被视为椎体爆裂性骨折的相对禁忌证[10]。本研究PKP组骨水泥渗漏发生率显著低于PVP组。笔者认为这可能由于球囊的撑开作用使稀疏松质骨变致密而减少渗漏，椎体周围韧带和软组织也防止了渗漏。Deng等[11]在第一次球囊充气时用凝胶泡沫填充骨腔，并通过第二次球囊充气按压凝胶泡沫，通过改良PKP手术操作有效降低了骨水泥渗漏发生率。Yan等[12]提出经横突-关节突移行部穿刺技术，通过单侧穿刺获得良好的骨水泥分布，通过减少伤椎后壁的反复穿刺以降低骨水泥渗漏发生率。本研究也证实PKP治疗ASOTLF分型IIIA型骨折，骨水泥渗漏风险可控，可利用该手术方式治疗爆裂性骨折。但渗漏风险仍存在，多数骨水泥渗漏患者无需特殊处理，也可能出现神经损伤及肺栓塞等严重后果。因此，PKP手术方式虽简单有效，仍需严把手术指征，术前通过CT明确椎体周壁缺损部位，术中谨慎操作，避免骨水泥渗漏和骨折块向椎管内移位。

3.3 手术优势及注意事项 既往有采用经皮椎弓根螺钉内固定联合PKP治疗无神经症状性椎体爆裂骨折可避免骨水泥渗漏[13]。但对于骨质疏松患者，钉棒固定很容易导致松动，即使采用骨水泥强化螺钉，仍无法完全避免内固定失败[14]。此外，由于骨质疏松是全身性系统性骨骼疾病，不仅累及责任节段，相邻节段椎体骨量均减少，采用普通椎弓根螺钉的撑开复位技术存在置钉困难、螺钉把持力不足、远期钉棒松动等问题。而PKP技术是在伤椎内置入可扩张球囊，在低压下灌注骨水泥，可明显恢复伤椎高度及防止术椎再次塌陷，快速恢复伤椎稳定性与力学强度。因是治疗椎体爆裂骨折，椎体边缘多数存在裂隙，其关键技术是避免骨折块向椎管内移位和预防骨水泥渗漏。为避免骨折块向椎管内移位：（1）术前应严格把握手术指征，完善术前影像学检查，确保骨折椎体后方韧带复合体（PLC）和骨性结构完整；（2）术中仔细谨慎操作，置入球囊时球管置于伤椎正中，扩张到2 ml时必须透视，以免扩张不当或扩张过多，一旦发现骨水泥漏入椎管，应立即停止注射；（3）术前明确伤椎压缩程度＜75%，椎管内骨块占位＜椎管面积的20%。为降低骨水泥渗漏：（1）使用高粘度骨水泥；（2）分次调制灌注骨水泥，在C形臂X线透视下使骨水泥尽量填充骨折线；（3）术中使用1/3或1/2明胶海绵填塞；（4）术中多次使用C臂机透视，采用机械臂辅助灌注等；（5）行球囊扩张时，从小压力开始，每次递增＜50 psi，采用扩张-放松-扩张的复位方式使未完全分离的骨折块复位[15]。影响骨水泥渗漏的关键因素包括骨水泥注射时间点和注射方法，本研究中选择在注射牙膏期骨水泥前向伤椎内注入造影剂，在C臂机监视下缓慢间歇注射，当先前骨水泥固化时，恢复注射，以降低骨水泥注射压力，从而降低骨水泥渗漏风险。

综上所述，对于ASOTLF分型IIIA型骨折患者，PKP/PVP均能有效改善ASOTLF分型IIIA型骨折患者腰背部疼痛和脊柱功能，虽然PKP在恢复伤椎高度、改善局部后凸畸形、减少骨水泥渗漏方面更具优势，但仍需把握一定手术适应证及手术技巧。本研究为单中心回顾性研究，由于样本量较小，可能存在统计偏倚；随访时间较短，未能观察到患者治疗后远期的并发症及疗效。未来需要在目前研究基础上进行大样本前瞻性随机对照研究以及长期随访验证本研究的结论。