股骨颈骨折切开复位的不同手术入路研究

张骏，陈定爽，刘东旭

股骨颈骨折作为临床上常见的骨折，多由于较强的暴力引起的高能量损伤引起[1]。股骨颈部位的骨折往往导致该处的骨折发生明显移位，易出现粉碎骨块，同时血运破坏严重容易导致骨折不愈合且股骨头坏死的发生率高[2]。目前治疗股骨颈骨折同时降低并发症出现的可能性，最有效的办法就是骨折的解剖复位[3]。股骨颈骨折切开复位可依据入路方式分为：前侧入路、后侧入路以及外侧入路。不同的手术入路对软组织损伤及股骨头颈部血供的影响不尽相同[4]。本研究拟通过以8具新鲜成人尸体下肢标本作为研究对象，探讨不同入路的对股骨颈骨折手术操作和血运损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省温州市中西医结合医院8具新鲜成人尸体下肢标本作为研究对象，男女各4具。所有研究对象经人眼和X线透视确认标本并未出现畸形、肿瘤、手术史及创伤等，髋关节活动度并没有异常。本研究得到本院伦理委员会批准。

1.2 方法 在实验前室温下自然解冻，依据不同入路的解剖途径，对研究对象进行解剖模拟操作。3种手术的操作顺序为先进行直接前侧入路和Waston-Jones（W-J）入路，再行Ganz入路。所有入路操作方法按照相关文献的标准程序进行[5-7]。

1.2.1 直接前侧入路 取标本仰卧位，平行垫高骨盆。切口由髂前的上棘远外侧开始，沿阔筋膜向腓骨头方向依次切开皮肤及皮下组织。纵行将阔筋膜张肌筋膜层切开，钝性分离缝匠肌和阔筋膜张肌。向内侧牵开股直肌，将关节囊切开让髋关节彻底暴露，试验后缝合伤口。

1.2.2 W-J入路 取标本侧卧位。切口位于大转子后缘后方，自股骨大转子位置沿着股骨方向切一个纵向的切口，切开阔筋膜张肌，然后分离臀大肌内的肌肉纤维，暴露出深层的平面。接下来将闭孔内肌和梨状肌剥离显露髋关节，将关节囊切开让髋关节内旋脱位，试验后伤口逐层缝合。

1.2.3 Ganz入路 以大转子作为中心，从髂后上侧向下位置经过大转子至大腿的外侧中线位置向下作一个切口。逐层切开皮下组织，确定外侧的肌后部，大转子的厚度确保在1.5 cm，向前推分离的臀中肌以及大转子，至髋关节前方，完全暴露臀小肌，并将臀小肌的肌腱切断，还需要完全显露关节囊的前部、上部及后上部。顺着股骨颈的长轴向外侧位置切开关节囊，切开后屈曲外旋股骨，并完成髋关节的脱位，在髋臼和股骨头之间的间隙提供股骨头的完全视野。

1.3 观察指标 记录3组切口长度、深度及用时。观察术中对股骨头供血血管的损伤情况，观察的血管包括旋股外动脉、旋股内动脉和臀上动脉。

1.4 统计方法 采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

直接前侧入路切口长度最短，W-J入路次之，Ganz入路手术切口长度最长。直接前侧入路手术时间较W-J入路和Ganz入路长。见表1。直接前侧入路手术7例损伤到旋股外动脉，对旋股内动脉和臀上动脉没有直接损伤。W-J入路切开部分前方关节囊，血管均未出现明显损伤。Ganz入路有5例损伤到臀上动脉，对旋股外动脉和旋股内动脉没有影响。

表1 3组实验手术操作对比

3 讨论

直接前侧入路由缝匠肌与阔筋膜张肌及股直肌与臀中肌的间隙（Hueter间隙）进入，是神经及肌肉间隙入路的一种，术中将旋股外侧动脉结扎[8]。本研究发现在直接前侧入路术中仅损伤到一支旋股外动脉，且该动脉对股骨头血运没有直接影响。Ganz入路是近年来治疗股骨头骨折切开复位的新方法，可显露股骨头颈部的全貌，也不会损伤旋股股骨方向做纵行切口，将阔筋膜张肌切开，沿阔筋膜张肌和臀中肌肌间隙进入[10]。因为股骨头血供主要沿着股骨颈分布，而不是关节囊，所以切开部分前方关节囊不会影响股骨头血液供应[11]。本研究中，在对标本进行试验的过程中，W-J入路对上述3种血管均没有明显损伤，提示W-J入路对股骨头血供的保护较好。

在股骨颈骨折切开复位手术中，手术切口的大小、切口深度以及手术时间都能对手术成功和术中出血量造成影响[11]。通过对比不同入路之间手术操作特点发现，直接前侧入路在切口长度上最短，这也能从侧面减少术中患者的出血量；Ganz入路的切口较长但手术时间较短，能减少术中出血量；而W-J入路则在血管保护上存在一定的优势。

综上所述，对于复杂的股骨颈骨折，不同的手术入路治疗股骨颈骨折，各有利弊。在具体手术过程中还应该要遵循个体化治疗，将股骨颈骨折患者的个性和共性统筹考虑，以达到优化手术减少对供血血管损伤的目的。