超声在诊断和联合甲氨喋吟治疗子宫切口妊娠的价值

姚延峰，刘 学，杜 瑛，张东竹（通讯作者）

（重庆医科大学附属永川医院超声科 重庆 402160）

剖宫产切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）简称切口妊娠，是指孕囊、绒毛或胎盘组织着床于原剖宫产子宫切口处的一种特殊的异位妊娠，发生率为1/2 216～1/1 800[1-2]。CSP是临床中一种常见的剖宫产后并发症，其在早期无明显的症状表现，子宫切口位置血流十分丰富，肌层相对较薄，盲目的刮宫存在较大的风险，甚至会引起胎盘植入与子宫破裂，威胁到患者的生命安全，因此对子宫切口妊娠给予早期诊断显得尤为重要，阴道联合经腹部超声检测尤为适用于在剖宫产术后子宫切口妊娠的检测中[3]，为进一步探究超声监测在CSP临床治疗中的价值，收集我院28例子宫切口妊娠患者的超声及临床病历资料予以分析，并对研究结果做出如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月—10月我院子宫切口妊娠患者的临床资料，共28例，年龄为22～47岁，平均年龄为（35.5±6.6）岁，停经时间为38～65 d，平均为（51.2±2.5）d，怀孕次数 为2～4次，平均为（2.5±1.3）次。纳入标准：（1）经过临床诊断及病理学检查，所有患者均符合CSP的临床诊断标准；（2）病例选择遵循自愿原则，患者及其家属签署知情同意书；（3）生命体征平稳，不存在成像方面禁忌证。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能疾病者；（2）存在意识障碍及精神异常患者；（3）中途退出研究患者；（4）存在手术禁忌证患者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 采用TOSHIBA公司Aplio 500型及深圳迈瑞公司DC-8型彩色多普勒超声诊断仪，对患者予以经腹部联合阴道超声检查的方式，阴道探头频率5.0～7.5 MHz，腹部探头频率3.5～5.0 MHz。适度充盈膀胱后给予腹部超声检查，指导患者保持仰卧位，明确宫腔、妊娠及宫颈位置，观察孕囊发育、回声及血流状况。然后行阴道超声检查，排净膀胱尿液，于探头套入安全套，缓慢置入患者阴道，对妊娠囊、宫壁、宫腔以及妊娠物附着位置予以严密探查，所收集的图像信息均存储到超声工作站。

1.2.2 治疗方法 对患者给予50 mg/m2甲氨喋吟（国药准字H31020644）肌内注射，5 d后观察患者B-HCG下降情况，若下降不足50%，再次给药治疗，10 d后复查，若妊娠物缩小50%，B-HCG下降达到50%，选择清宫术治疗，反之给予子宫修补术治疗。1周左右给予彩超复查。1个月后对患者病灶缓解情况、血B-HCG指标进行检查，并做好统计和相应的记录。

1.3 统计学方法

统计分析软件为SPSS 22.0，子宫切口妊娠分型情况采用率（%）表示，治疗前后的病灶长度、宽径及血B-HCG相关指标采用（±s）表示，用t予以统计学检验，将P作为界定值，若P＜0.05，表明差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道彩色多普勒超声诊断CSP结果分析

28例子宫切口妊娠患者中有24例为单纯孕囊型，经过二维超声诊断，子宫增大，宫颈及宫腔内无孕囊，子宫下段手术切口位置可见完整孕囊，体积为1.3×1.2×0.9 cm3～6.3×3.4×3.2 cm3，16例孕囊存在卵黄囊、胎芽，可见胎心搏动，2例仅见卵黄囊，无胎芽及胎心搏动，2例孕囊皱缩变形。另外8例为团块型，二维超声诊断结果显示子宫下段内膜受推压后移，原手术切口位置探及混合回声团块，形态不规则，边界不清，其与子宫肌层无明确界限，彩色多普勒显示包块周边探及丰富或少许低阻力血流信号。

2.2 治疗前后患者病灶长度、宽径及血B-HCG指标比较

患者治疗后的病灶长度、病灶宽径明显短于治疗前（P＜0.05），子宫下段肌层厚度增加，血B-HCG降低，与治疗前比较差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后患者病灶长度、宽径及血B-HCG指标比较（±s）

组别 病灶长度/cm病灶宽径/cm子宫下段肌层厚度/cm血B-HCG/（mU•L-1）治疗前治疗后t P 3.22±1.24 2.83±1.06 9.372＜0.05 2.32±0.74 1.82±0.56 8.242＜0.05 3.93±1.12 7.26±1.46 8.694＜0.05 3 214.6±213.5 2 254.6±143.5 11.486＜0.05

3 讨论

目前，子宫切口妊娠的发病机制尚不明确，有学者推测其和内膜损伤、切口愈合不良等有相关性[2]。产妇剖宫产术后切口恢复不良，将会造成肌纤维组织增生，切口位置会产生缝隙、空洞，增加了受精卵切口处着床概率，容易诱发前置胎盘、胎盘植入。切口妊娠常被误诊为先兆流产或宫内早孕而盲目实施药物或人工流产，导致大出血或子宫穿孔[4]。彩色多普勒超声检查是诊断切口妊娠、判断分型的有效手段[5]，而经阴道彩色多普勒超声敏感性可达到96%[6-7]。临床中常常经腹和经阴道联合对子宫切口妊娠给予彩色多普勒超声检查，其能够对切口位置包块及孕囊予以清晰显现，有利于对病灶做出正确判断，另外，超声引导下的清宫术及子宫修补术有利于明确判断宫腔与病灶的位置关系，便于病灶的及时、彻底清除，有效避免了盲目清宫引起的子宫大出血症状，确保患者生命安全。

外科常采用子宫动脉灌注栓塞术、阴式子宫切口妊娠病灶清除术、宫腹腔镜联合手术处理切口妊娠，三种处理方式各有利弊[8]，如患者焦虑抑郁、子宫动脉术后疼痛[9]。近年来，甲氨蝶呤被广泛用于切口妊娠的保守治疗，超声在保守治疗时对于切口妊娠的监测有重要价值。甲氨蝶呤属抗叶酸类抗肿瘤药，可通过抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止二氢叶酸被还原成具有生物活性的四氢叶酸，而四氢叶酸是体内合成DNA的重要成分。因此，甲氨蝶呤可通过抑制二氢叶酸还原酶阻止细胞的DNA合成，阻止细胞的增殖、诱导细胞的凋亡，从而杀死妊娠物细胞，使其死亡或削弱其生理活性[9]。

此次研究对28例子宫切口妊娠患者给予彩色多普勒超声诊断，共诊断出20例（71.4%）孕囊型，8例团块型，根据诊断结果行甲氨喋吟肌内注射，能够促进孕囊与胚芽死亡，对细胞增生及绒毛具有一定的抑制与破坏作用，依据病情对患者实施保守治疗与手术治疗，结果显示患者治疗后病灶长度及宽径明显缩短，子宫下段肌层增厚，且血B-HCG水平大大降低，与治疗前比较差异存在统计学意义（P＜0.05），体现出其治疗有效性。近年来，还有学者探索超声引导下经阴道经宫颈穿刺注射甲氨蝶呤治疗[10-11]，能增强局部药物浓度，减少药物副作用。

综上所述，对子宫切口妊娠患者给予彩色多普勒超声诊断，诊断准确率高，且超声检查重复性强，超声随诊病灶大小、子宫下段肌层厚度结合血B-HCG的对比变化能够为临床治疗提供可靠的参考，具有较高的临床应用价值。