子宫内膜透明细胞癌的诊断及分子分型

杨亚男，冯阿婷，董卫红

(华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉 430022)

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率居世界女性恶性肿瘤第6位[1]。国际癌症研究机构数据统计，2018年全球新发病例达38万，死亡病例达9万，在欧美等发达地区其发病率居妇科恶性肿瘤首位[1]。据国家癌症中心数据显示，2015年我国子宫内膜癌新发病例约6.9万，居妇科恶性肿瘤第二位[2]。子宫内膜透明细胞癌(endometrial clear cell carcinoma，ECCC)是子宫内膜癌比较罕见的类型，于1957年由Kay[3]首次报道，发病率占子宫内膜癌的1%～6%[4-6]。与同期子宫内膜样腺癌相比，ECCC恶性程度高，极易发生宫外扩散和复发，预后不良[7]。因此正确的诊断对指导肿瘤的临床决策至关重要。目前，ECCC的诊断主要根据肿瘤镜下的组织形态学特征，但当诊刮或活检获得的组织样本少，镜下组织形态特征不明确时难以与其他高级别类型子宫内膜癌区分。而基于ECCC分子特征的免疫组织化学标记可以协助诊断[8]。研究发现，ECCC具有组织和遗传学异质性，单纯的组织学分类在预测肿瘤预后及指导个体化治疗方面存在局限性[9]。近年来随着基因检测及生物信息技术的发展，依据ECCC分子特征的分类方法可能通过不同分子突变类型预测患者预后，并提供更合理的治疗策略，提高患者生存率。现就ECCC诊断及分子分型的研究进展予以综述。

1 ECCC的诊断

1.1临床表现与组织活检 ECCC最常见的首发症状为异常的阴道出血或阴道排液，晚期患者可能出现腹痛、腹部包块等表现，诊断性刮宫和宫腔镜下活检为最常用的诊断方法，确诊依据为组织学检查。王雁和吴玉梅[10]研究发现，ECCC诊刮与术后病理诊断的符合率为71.8%，11例误诊为子宫内膜样腺癌。Visser等[11]的研究显示，宫腔镜活检与术后病理检查诊断子宫内膜癌的一致性高于诊断性刮宫，但仍存在一定的漏诊率。提示ECCC在临床诊断过程中易漏诊和误诊。分析其原因，一方面可能是ECCC组织成分与子宫内膜样腺癌组织成分同时存在；另一方面是刮出组织样本过少，或有子宫颈管狭窄、合并子宫肌瘤、肌瘤位于宫角处时导致漏刮、漏取。

1.2形态学特征 ECCC的确诊依赖于组织病理学检查，其镜下形态多样，可呈实性、乳头状、囊状、腺管状或以上各组织类型的混合[8]。肿瘤细胞也具有多种形态特征，包括具有胞质透亮、富含糖原的多边形透明细胞，细颗粒状胞质的嗜酸细胞及特征性的核大深染凸出于腔缘的鞋钉样细胞。ECCC的组织结构复杂、细胞形态多样，但部分结构和形态并非其所特有，如子宫内膜样腺癌合并鳞状上皮分化、分泌性改变、非特异性透明细胞改变和浆液性癌透明细胞改变时均可能出现透明细胞[12]，这为ECCC的诊断带来挑战。对于部分仅靠组织学形态无法明确诊断的ECCC，基于肿瘤细胞分子特征的免疫组织化学标记法成为临床病理诊断的必要补充。

1.3分子特征 虽然ECCC肿瘤细胞质内富含糖原是其特征性结构，但肿瘤细胞的部分镜下形态结构仍与其他类型的子宫内膜癌有重叠。随着研究的深入，免疫组织化学方法可以帮助鉴别诊断。ECCC的典型免疫组织化学表现为肝细胞核因子1β(hepatocyte nuclear factor-1β，HNF-1β)阳性、Napsin A阳性、雌激素受体(estrogen receptor，ER)阴性、孕激素受体(progesterone receptor，PR)阴性和p53野生型[13-15]。与浆液性癌相比，免疫组织化学法在区分ECCC和子宫内膜样腺癌方面更有价值[8]。

1.3.1Napsin A Napsin A是一种天冬氨酸蛋白酶，存在于人体正常的肺和肾脏组织，是肺癌、肾癌常用的敏感标志物。研究发现，Napsin A在ECCC中也有异常表达，这对鉴别ECCC和其他组织学类型的子宫内膜癌具有重要价值[16]。Napsin A在ECCC中的表达率为73%～93%，在浆液性癌中约为8%，在子宫内膜样腺癌中仅为3%[13,17]。单纯性和混合性ECCC以及早期和晚期ECCC中Napsin A的表达差异无统计学意义[6]。研究显示，Napsin A用于预测ECCC的灵敏度为88%，特异度为98%[16]，表明其是诊断ECCC敏感而特异的标志物，在组织学类型不明确时，Napsin A有助于区分ECCC和其他类型的子宫内膜癌。

1.3.2HNF-1β HNF-1β是一种转录因子，在包括米勒管在内多种器官的胚胎发育过程中发挥重要作用。研究表明，HNF-1β可能通过调控细胞凋亡易感性、细胞周期调控和葡萄糖代谢等多种基因的表达，参与肿瘤的发生[14]。HNF-1β在妇科领域最早用于鉴别卵巢透明细胞癌与其他类型的卵巢癌，近年来研究发现其在ECCC的病理诊断中有重要价值[17]。Němejcová等[14]通过免疫组织化学法分析了225例子宫内膜癌患者HNF-1β的表达情况，结果显示，HNF-1β在ECCC中的表达率显著高于子宫内膜样腺癌和浆液性癌，且其表达与肿瘤的分化呈正相关；此外，HNF-1β诊断ECCC的灵敏度和特异度分别为89%和56%，因其特异性较低，故诊断ECCC时常与其他分子标志物联合使用。Lim等[12]的研究显示，当HNF-1β、Napsin A同为阳性时，诊断ECCC的灵敏度为95.3%；当ER和PR均为阴性时，诊断ECCC的特异度可达100%。

1.3.3ER、PR 激素受体(ER、PR)多表达于低、中级别的子宫内膜样腺癌，在ECCC中常为阴性。Lim等[12]比较了ECCC、子宫内膜样腺癌合并透明细胞改变及子宫内膜样腺癌ER、PR的表达情况，结果显示，ER的阳性率分别为21%(5/24)、86%(24/28)、92%(12/13)，PR的阳性率分别为13%(3/24)、75%(21/28)、100%(13/13)，且随着子宫内膜病变程度的增加，ER、PR的表达率降低。ER、PR阴性表达与高肿瘤分级、高复发率和低生存率相关[15]。临床病理诊断过程中，ER、PR常与其他免疫组织化学分子标志物联合应用，以提高ECCC诊断的可重复性，并提示PR阴性患者孕激素治疗临床获益可能性低，为临床治疗方案的选择提供相关信息，有助于精准治疗、规范化治疗的实施。

1.3.4p53 抑癌基因TP53是ECCC最常见的突变基因，突变率为40%～59%[18-20]，其编码的蛋白质p53是一种转录因子，调控细胞周期的启动。DeLair等[18]研究发现，ECCC中p53基因突变率为47%(14/30)，而子宫内膜样腺癌为11%(13/118)；此外，34%(11/32)的ECCC病例p53表达异常，单因素分析提示p53异常表达与无进展生存率低相关，且表现出类似于浆液性癌的腹膜转移倾向。Heckl等[21]的研究表明，p53异常表达是ECCC的不良预后因素，提示p53在鉴别诊断ECCC的同时也能预测患者的预后，对临床决策的制订具有指导意义。

1.3.5Ki67 Ki67是一种增殖细胞的相关抗原，其功能与有丝分裂相关。Ki67在细胞静止期(G0期)不表达，而在细胞增殖期(G1、S、M期)表达，其指数的高低提示细胞增殖的活跃程度。Masjeed等[15]的研究显示，ECCC中Ki67指数为48%，浆液性癌为47.5%，子宫内膜样腺癌为27.5%，可见ECCC的增殖指数明显高于子宫内膜样腺癌。此外研究发现，Ki67表达与子宫内膜癌的高级别和深肌层浸润相关，Ki67高表达的患者预后差[22]。因此，Ki67有助于识别高危的ECCC，以指导临床治疗，改善患者预后。

目前，ECCC的诊断主要建立在肿瘤形态学的基础上，然而当病变表现不典型时，分子特征的免疫组织化学标记有利于辅助诊断ECCC，并提供相关的预后信息，从而指导临床决策。

2 子宫内膜癌的传统分型及局限

根据1983年Bokhman[23]提出的子宫内膜癌二分类法，ECCC属于Ⅱ型子宫内膜癌，其具有非雌激素依赖性，侵袭性强，远处播散和复发风险较高，预后较Ⅰ型差。研究发现，ECCC的分子特征与Ⅰ型子宫内膜样腺癌和Ⅱ型浆液性癌有交叉，包括AT丰富结合域1A表达缺失和p53异常表达等[13]。因此，单纯的二分类法不能很好地反映ECCC的异质性和评估其预后，从而导致治疗过度或不足。

2014年，世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类基于子宫内膜癌的组织形态学特征将其分为子宫内膜样腺癌、黏液性癌、浆液性癌、透明细胞癌、神经内分泌肿瘤、混合性癌、未分化/去分化癌和癌肉瘤等。目前，子宫内膜癌组织学分类仍是患者预后分层的主要依据，但高级别亚型的子宫内膜癌(如高级别子宫内膜样腺癌、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等)有时形态学模糊，观察者之间的差异较大，诊断的重复性较差[24-25]。Gilks等[26]的研究显示，3名病理学家对56例高级别亚型子宫内膜癌进行鉴定，最终诊断的一致性仅为62.5%。因此亟须寻找一种重复性高，能更好地预测预后的分类方法。近年来，以子宫内膜癌分子特征为基础的癌症基因组图谱(the cancer genome atlas，TCGA)分子分型有望改善这一现状。

3 ECCC的分子分型

2013年TCGA基于微阵列和测序技术对373例子宫内膜癌患者进行了基因组、转录组和蛋白组鉴定，将子宫内膜癌(包括子宫内膜样腺癌和浆液性癌)分为4种分子亚型：POLE(polymerase epsilon)超突变型、微卫星不稳定性(microsatellite instability，MSI)、低拷贝数型和高拷贝数型[27]。由于ECCC较罕见，最初的TCGA分类未将其包含其中。DeLair等[18]依据TCGA研究中的300个检测基因对32例ECCC标本进行测序，并对突变谱进行分类，结果发现 ECCC包含子宫内膜癌和浆液性癌中发现的所有分子亚型，且这些亚型与无进展生存时间显著相关，其中POLE超突变型ECCC预后最好，高拷贝数型预后最差。这解释了ECCC的异质性，并提示分子分类方法对疾病的预后可能有预测价值。然而，TCGA研究的测序技术昂贵、操作复杂，不利于临床的推广应用。

Talhouk等[28]以TCGA为模型，创建了更简化和更适用于临床的分子分类替代方法ProMisE(the Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer)，将错配修复(mismatch repair，MMR)蛋白免疫组织化学代替MSI检测(两者检测结果一致性达93.3%[29])，对POLE核酸外切酶结构域测序鉴定POLE超突变，p53免疫组织化学分析作为评估拷贝数变化的替代方法，将子宫内膜癌分为MMR缺陷型、POLE突变型、p53突变型和p53野生型。该分类法可获得与TCGA相似的4条生存曲线，并且适用于福尔马林固定、石蜡包埋的切片样本，检测成本相对较低[28,30]。然而该研究中未包含ECCC，故研究者致力于建立ECCC的分子分类模型。Kim等[9]依据ProMisE分类法对52例ECCC患者进行分类，结果显示4个分子亚型均有分布，其中p53野生型最常见，占54%(28/52)，其次为p53突变型[34.6%(19/52)]、MMR缺陷型[9.6%(5/52)]、POLE突变型[1.9%(1/52)]；ECCC分子亚型与无进展生存期相关，与其他三个亚型相比，p53突变型肿瘤患者年龄更大、期别更晚、淋巴血管间隙浸润及淋巴结受累更常见，且ER阴性、L1细胞黏附分子过表达的比例最高，预后最差，而POLE突变型和MMR缺陷型肿瘤患者预后较好。提示分子分型对ECCC有重要的预后预测价值，有助于为患者选择更合适的辅助治疗手段。

4 ECCC分子分型的意义

4.1提高诊断可重复性 高级别亚型子宫内膜癌预后差，准确的组织细胞学类型诊断对于指导患者的管理及纳入相关临床试验至关重要。但由于缺乏统一的组织学诊断标准，且当肿瘤形态模糊时很难进行组织学分类，因此观察者之间的诊断存在较大差异。Han等[25]评估了5位来自加拿大不同研究中心的妇科病理学家对高级别亚型子宫内膜癌组织学诊断的一致性，结果显示116例患者中有32例存在争议，3名观察者在5个月后对提交的诊断进行复查，其可重复性不高。另一项研究报道，69例高级别亚型子宫内膜癌组织学诊断的一致性仅为69.8%[31]。可见，缺乏可重复性是疾病风险分层的障碍。

对于肿瘤组织学形态相似，常规病理难以明确诊断的患者，采用以分子特征为基础的分子分型对疾病的诊断及预后评估更具优势。Talhouk等[32]研究发现，根据ProMisE分类的诊刮和术后子宫内膜标本的一致率较高，灵敏度为90%，特异度为96%。Kommoss等[33]对452例子宫内膜癌(21例ECCC)组织标本按ProMisE分类法进行分子分型，结果显示，手术前后标本的分子分型具有较高的一致性(91%)，且ProMisE分型与肿瘤的无进展生存期和疾病特异生存率显著相关。以上研究表明，术前诊刮标本的分子分型可准确预测最终子宫切除标本的分子特征，其诊断的可重复性优于传统组织分型。提示ProMisE可以应用于诊刮样本，在最初诊断时获得这些肿瘤相关生物学信息能尽早明确诊断和风险分级，有利于手术方式、手术范围的评估及辅助治疗的选择。但目前尚缺乏针对ECCC分子分型诊断可重复性的相关研究，未来需更多大样本、前瞻性的研究进一步支持。

4.2预测肿瘤预后 目前，子宫内膜癌的复发、死亡风险评估系统主要基于组织学类型、肿瘤分级和分期的术后病理。然而，子宫内膜癌组织学分类预后预测能力有限，如部分高拷贝数亚型可能被认为“中风险”导致治疗不足，而根据分化级别、分期或组织学类型半数POLE亚型和MSI亚型属于“高风险”肿瘤导致过度治疗[28]。随着分子检测技术的发展，一致性高的子宫内膜癌分子分型可能提供肿瘤的相关预后信息，有助于对患者进行风险分层管理。Stelloo等[34]将116例高危型子宫内膜癌(ECCC 18例)分为4个预后亚组：p53突变组(36例)、MSI组(19例)、POLE突变组(14例)和无特异突变组(47例)，结果显示MSI组和POLE突变组患者无远处转移，5年无复发生存率分别为95%和93%，而p53突变组和无特异突变组患者远处转移率为50%和39%，5年无复发生存率分别为42%和52%。研究表明，POLE突变和MSI肿瘤虽然为高级别亚型子宫内膜癌，但预后良好，可能不需要术后强化放疗甚至化疗[35]；而p53突变型子宫内膜癌预后差，需积极的辅助治疗。与EMSO风险分层系统相比，ProMisE分类系统可提高子宫内膜癌的预后预测能力[30]，并能筛查Lynch综合征患者，有助于此类患者的临床管理。因此，对包括ECCC在内的高危型子宫内膜癌进行分子分型可以有效识别具有预后意义的不同亚群，并对患者进行风险分层，以指导临床治疗。

4.3指导个体化治疗 ECCC发病率低，恶性程度高，预后较子宫内膜样腺癌差。Stelloo等[34]研究发现，高级别子宫内膜样腺癌(86例)和ECCC(18例)的远处转移率分别为23%、50%，5年生存率为68%、50%。由于ECCC的罕见性，目前尚无针对ECCC的治疗指南，多采取与其他子宫内膜癌相似的手术分期(包括大网膜切除)并联合辅助放化疗的综合治疗方法。根据美国国立综合癌症网络子宫肿瘤指南，对于无肌层侵犯的ⅠA期ECCC患者，初次手术后可进行观察、化疗或放疗，其他期别的患者均推荐化疗联合(或不联合)放疗[36]。然而，Thomas等[37]指出，对于早期ECCC患者，可能仅需行阴道近距离放疗，而盆腔放疗能使淋巴结阳性患者获益。随机Ⅲ期试验PORTEC-3结果显示，与单纯放疗相比，联合放化疗能显著提高包括ECCC在内的高危型子宫内膜癌的总生存率和无进展生存率[38]。以上研究表明，ECCC预后较差，各研究机构对其辅助治疗方案的选择差异较大。随着分子生物学的研究进展，以分子特征为基础的分子分型可能通过识别ECCC特定的突变类型，从而选择更合适的治疗策略。

ProMisE分子分型首先进行MMR缺陷蛋白检测，可筛查发现有Lynch综合征高风险的患者，并进行基因检测转诊及家系筛查，对确诊的患者可予以预防性手术，防止其他癌症的发生[30]。有研究表明，高突变的肿瘤可能含有更多的肿瘤特异性新抗原和肿瘤浸润淋巴细胞，且肿瘤程序性细胞死亡受体/配体(programmed cell death receptor 1/programmed cell death-ligand 1，PD-1/PD-L1)高表达[39-40]。Eggink等[41]纳入116例高级别亚型子宫内膜癌患者进行研究发现，POLE突变型和MSI型内膜癌中CD8+、PD-1+和PD-L1+免疫细胞高浸润，且检测的肿瘤新抗原水平高于p53突变型和无特异突变型。POLE突变型和MSI型肿瘤表达新抗原，使免疫细胞高浸润，从而增强对肿瘤的杀伤能力，这可能是这两型患者预后好于p53突变型的原因之一。同时，该研究也提示POLE突变型和MSI型肿瘤患者有望从免疫检查点PD-1/PD-L1抑制剂中受益。一项研究对1例MSH6突变和1例POLE超突变的晚期复发子宫内膜癌患者予以PD-1抑制剂纳武单抗治疗，结果显示2例患者临床反应良好[42]。2017年，美国食品药品管理局批准了PD-1抗体pembrolizumab用于MSI-H或MMR-d的晚期或转移性实体肿瘤患者，这为MSI型子宫内膜癌患者的治疗提供了新思路。

ProMisE分子分型中p53突变型的内膜癌预后较其他3种类型差，然而其辅助治疗方式尚不明确。PORTEC-3研究[43]对423例高级别亚型子宫内膜癌进行了分子分型，并评估了每个分子亚组放化疗与预后的影响，结果显示，分子分型对高危子宫内膜癌具有较高的预后价值，且无论何种组织学类型，辅助放疗联合化疗均可显著延长p53突变型子宫内膜癌的无进展生存期。可见，根据肿瘤的突变类型进行分子分型有助于ECCC治疗的精准化、个体化和规范化，并可能探索出新的分子靶向药物，让更多患者获益。

5 结 语

ECCC镜下结构复杂、形态多样，基于分子特征的免疫组织化学标记能协助疾病的诊断。ECCC的组织形态学和分子特征具有异质性，其分类方法正在从单纯的组织病理学分类向基于分子遗传特征的分子分型方向发展，然而各分类方式均有一定的局限性，结合临床病理特征和分子分型有助于ECCC的诊断与预后风险分层，从而给予患者更精准的治疗。未来需进一步探索ECCC的分子机制，明确肿瘤特征，以获得更精准的临床诊断和治疗，改善患者预后。