蒋贵林教授治疗产后病医案4则

刘 妹 蒋贵林 安晓青

产后病指分娩后至产褥期内发生的，与分娩或产褥有关的一类疾病，俗称“月子病”。随着社会经济迅速发展，百姓生活水平及自我健康意识的提高，产妇也越来越重视产后疾病的防治。在临床文献资料[1]中就可以感知产妇意识的增强，中医疗法也就有了市场。蒋教授行医30年余，具有扎实的中医妇科基础及丰富的临床经验，对产后发热、产后小便不通、产后身痛及产后缺乳颇有成效，故将蒋贵林教授治疗产后病的经验分享如下。

1 产后发热

张某，女，38岁，2018年9月6日初诊。剖宫产后32 d，发热3 d。患者2018年8月5日剖产一活婴，近3日测得最高体温39.8 ℃，查血常规、CRP、降钙素等未见明显异常，只提示白细胞稍微升高，使用柴胡注射液及相关药物进行抗炎、补液等对症治疗，发热稍好转但反复发作，特请蒋教授会诊。症见：发热，测得体温38.8 ℃，触诊皮温升高，咽干口苦，无鼻塞咳嗽；恶露未净，色黯，稍有异味；纳差，寐欠安，大便质硬，小便黄；舌红苔黄厚腻，脉弦滑。诊断：产后发热。处方：金银花10 g，野菊花、紫花地丁、芦根各12 g，蒲公英15 g，石膏、知母各8 g，牛蒡子5 g，生甘草6 g，柴胡6 g，牡丹皮、当归、川芎各10 g。服5剂。药后1剂热退至37.3 ℃，服药5剂热退，舌苔转薄。

按：产后发热临床表现主要为产褥期内出现发热持续不退，且多以高热为主[2]。当前西医治疗该病以抗感染治疗为主，但抗生素的应用存在耐药以及哺乳期对婴幼儿的影响[3]，这些因素都导致疗效欠佳。本案例患者已在院使用西医治疗不佳，经人推荐找到蒋教授。患者高热，咽干口苦，大便不通，质硬，苔黄厚腻，蒋教授认为是产后不慎感染邪毒，郁而化热所致。西医对症治疗虽可降热，但其邪毒、郁热不散，犹如扬汤止沸。故蒋教授治疗以清热解毒为主，加上透散郁热之药，且兼顾产后妇人多虚多瘀的特点，以望釜底抽薪，标本兼治。方中金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁取自《医宗金鉴》中五味消毒饮之主药，达到清热解毒之效。柴胡和解退热，石膏、知母、芦根清热生津，牛蒡子宣肺通便，牡丹皮化瘀透热，当归、川芎行气活血补血、化瘀生新，甘草调和诸药。纵观此方，清热解毒祛其邪毒，又配以祛瘀生新之品，不增留瘀之患。故服药后热退，疗效佳。

2 产后小便不通

张某，女，2018年12月2日初诊。产后5 d，排尿困难5 d。患者于2018年11月27日顺产一活婴，产后1 h感膀胱充盈感，小便点滴而出；11月27日便留置导尿，小便量正常；11月30日上午拔除导尿管后仍觉解小便困难，点滴而出；12月1日查膀胱余尿量约680 ml，予留置导尿管。期间使用膀胱松解剂等无效，需留置导尿才能排出。患者因不耐受持续留置导尿，要求中医特色治疗，故转诊于江西中医药大学附属医院。现症：神清，精神一般，留置导尿中，尿量正常，母乳喂养，阴道分泌物量中，色红，无明显小腹疼痛及腰酸；纳可，寐安，大便可。舌淡黯，苔薄白，脉沉细。诊断：产后小便不通。处方：①自拟方：黄芪、党参、枳壳各15 g，桂枝10 g，乌药、白术、当归、川芎、续断、补骨脂各10 g，吴茱萸3 g，泽泻、车前子各15 g，生甘草6 g。服7剂。②热敏灸治疗：气海、关元、中极和阿是穴30 min。③中药热奄包(吴茱萸、白芥子、莱菔子、紫苏子)外敷膀胱区。治疗后第2天，诉10 h尿量400 ml，故拔除导尿管，第3天可自行排尿，无尿急尿痛，24 h尿量2 L。12月5日江西中医药大学附属医院彩超示：膀胱残余尿阳性(排尿后测得膀胱残余尿量约9 ml)。药后随访知解便如常。

按：本例患者蒋教授查其舌淡黯，苔薄白，脉沉细，以及产后特殊时期，辨其中焦气虚，下焦阳衰，加上虚瘀阻滞，导致小便不利。《三焦元气衰旺》言：“中气不足,溲便为之变”，故中药治以补益中气，温阳散寒，活血行气为法，同时结合外治法，事半功倍。方中以黄芪、党参、白术健脾补益中气；乌药、补骨脂、吴茱萸温肾阳；枳壳行气通滞；当归、川芎补血活血，兼顾虚瘀；桂枝温阳化气以利小便，以温法来行化水液，与《伤寒论》五苓散配伍桂枝意义，异曲同工；泽泻、车前子利水湿；此为蒋教授治疗产后小便不利第一法。而后采用热敏灸艾条灸取关元、气海以升发阳气，中极为膀胱募穴, 能通利膀胱，助气化而利小便，这是治疗该病的第2种手段。最后加用中药制成的热奄包外敷膀胱区，直达病所，在巴晓婧等[4]文献中亦提及中药外敷包温经活络的效果。蒋教授治疗本病内外法并用，标本兼治，故取得良效。蒋教授治疗产后妇人之时，观察入微、集思广益，不断扩展治疗思路，以致力解决切实问题。

3 产后身痛

付某，女，33岁，2019年9月27日初诊。剖宫产术后3个月，感四肢酸痛2个月余。2019年7月1日剖宫产一活婴，患者近2个月感四肢酸痛不适，腰腿部明显。现症：四肢酸痛，腰酸，背凉、畏风，时有汗出，易疲乏；哺乳中，恶露已净，纳食可，夜卧欠安，二便平；面色萎黄，舌红苔薄黄，脉沉细弱。诊断：产后身痛。方用独活寄生汤加减：独活、熟地黄各12 g，桑寄生、炙黄芪各20 g，秦艽、防风、白术、赤芍、白芍各10 g，细辛3 g，当归8 g，桂枝、生甘草、川芎各6 g，茯苓、杜仲、川牛膝、党参各15 g。服14剂。再配以穴位贴敷于气海、关元、子宫、三阴交和足三里，隔日1次，贴6 h。二诊(2019年10月18日)：药后诸症减，腿疼，时有恶风，舌脉同前。守上方加艾叶5 g，桑叶5 g。服14剂。三诊(11月6日)：药后腿疼好转，夜卧多梦，余无不适。守上方去桑叶，加苍术10 g，陈皮8 g。服14剂。后随访知诸症已愈。

按：痛症病机不外乎不荣则痛和不通则痛，但临床诊治患者之时，蒋教授发现单一因素引起的产后身痛并不多见，往往是伴有肝肾亏虚，气血不足，与感寒受风并见。本例患者可谓典型，妊娠耗其肝肾之精，且生产之时气血津液亦会丢失，加上患者为剖宫产，伤及任带之脉，正气空虚，卫外不固，因此容易感受风寒。其症见四肢酸痛、背凉、畏风等为风寒湿邪侵袭；面色萎黄，舌红苔薄黄，脉沉细弱是肝肾气血不足表现，故选用独活寄生汤为基础方进行加减。方中独活、秦艽善祛筋骨之风寒湿邪以除痹；桂枝、细辛散寒而通利关节；防风祛风，微温不燥；腰为肾之府，腰酸腿疼当责之肾，桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾且强筋骨；方中四物汤填补精血，党参益气，使补而不滞；黄芪、白术、防风实则暗合玉屏风散之意，加强固护的力量。再配以穴位贴敷，气海、关元、三阴交、足三里为保健要穴，可补气固肾养血健脾。标本兼治，故身痛能除。

4 产后缺乳

李某，女，39岁，2020年4月15日初诊。顺产后2个月，伴乳汁不足。患者于2019年2月16日顺产一活婴，喂养期间感乳汁量少。现症：哺乳期，乳汁量少、色淡，恶露已净；纳食可，寐欠安，大便2～3 d一解，质硬，夜尿频，舌淡黯苔黄，脉弦。诊断：产后缺乳。处方：当归10 g，川芎6 g，生地黄、熟地黄各12 g，白芍10 g，党参15 g，茯苓10 g，生甘草6 g，白术10 g，肉苁蓉12 g，川牛膝15 g，升麻8 g，泽泻10 g。服7剂。嘱禁食生冷瓜果，畅情志。复诊诉药后诉乳汁量较前增多，大便好转，余无不适，守上方继服14剂。

按：产后缺乳首载于《诸病源候论》，而母乳喂养不但提供婴儿的生长营养所需，且可以降低乳腺疾病的发病率、刺激子宫复旧等，治疗产后缺乳十分必要[5]。《景岳全书》指出“若产后乳迟，乳少者，由气血之不足……”，本案例患者乳汁量少、色淡，大便质硬，夜尿频，故蒋教授辨为气血不足、肾阳亏虚。方以八珍汤益气养血滋阴，健运脾胃而增气血运化之力，气血生，脾胃健，不恐乳汁不多；济川煎温肾益精，润肠通便，乃锦上添花之效，肉苁蓉味甘咸性温，温肾益精、润肠通便；升麻助肝气升发，血藏于肝，其运行有赖于肝的疏泄。因有“女子以肝为先天之言”，足厥阴肝经循行又经过乳房，细细察看方中亦存在《金匮要略》中的当归芍药散，其可达疏肝健脾之效；全方用药灵巧，补中有泻。蒋教授认为乳汁为血化生，生产过程有津液的流失，使用滋阴养血之品使乳汁生化有源。

5 总结

蒋贵林教授治疗产后病时，秉持着标本兼治的原则。蒋教授告诫，临床产后发热虚实两端，治疗产后发热不必拘泥于“产后宜温不宜凉”的陈规，当辨证求因，用药胆大心细。总结上述4则医案，其病机都在血虚血瘀的基础上各有不同，或感邪毒、风寒，或中下不足，故皆用补血化瘀之品，加之对证用药，既有宗可循，又灵活多变，彰显了中医辨证论治、治病求本的思想。