三级甲等医院造口治疗师与医师合作体验的质性研究

乔 祎，奚蓓华

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

医护合作是医师和护士在相互尊重、自主平等并信任彼此的专业知识与能力的前提下一起工作，双方通过公开讨论，共同承担为患者解决问题的责任，并决定和施行患者的治疗、护理计划，提供医疗护理服务的过程[1-2]。多项国内外研究[3-6]结果证实，良好的医护合作对于改善患者结局、提高服务质量、优化工作环境等大有裨益。造口治疗师（enterostomal therapist，ET）又称造口专科护士，是指负责造口、伤口及失禁等临床问题的诊疗和护理，为患者及家属提供咨询服务和心理护理，以使患者达到完全康复为最终目的的专业护理人员[7]。伴随着护理学科内涵和外延的不断扩展，护理的专科化发展不断深入，专科护士及临床护理专家等角色的出现也预示着医护合作的机会不断增加，合作的范畴不断扩大。目前，探讨专科护士与医师合作现状的研究仍鲜见报道[8]。本研究围绕医护合作体验对13名ET进行了深入访谈，以期为持续改进专科护士工作环境、规范诊疗流程、保障医疗安全提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用目的抽样法，2019年7月至2020年6月选取在上海参加造口护理相关会议且在三级甲等医院工作的ET作为研究对象。纳入标准：①临床在岗的注册ET；②获得国际造口治疗师证书；③在目前岗位连续工作满1年；④知情同意，自愿参加本研究者。排除因休假、外出等原因不能配合访谈者。遵循信息饱和原则，最终访谈ET 13名。受访者一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 确定访谈提纲采用现象学研究方法。课题组成员基于研究目的及文献研究，共同拟定预访谈提纲，然后选择1名符合本研究纳入排除标准的ET（未纳入正式访谈名单）进行预访谈。根据预访谈结果修改访谈提纲，形成正式访谈提纲如下：①您如何评价目前ET的工作表现（主要工作内容和职责）？②谈谈您对目前ET与医师合作关系的具体感受？③您觉得ET与医师合作关系中经常出现的问题有哪些？④您认为ET与医师合作的理想状态是怎样的？⑤作为一名ET，您觉得目前工作中影响与医师之间合作关系的因素有哪些？⑥您认为ET今后还应该注重提升什么能力才能更好地与医师的工作紧密衔接？⑦您认为应如何促进ET与医师之间的合作关系（具体方法和手段）？

1.2.2 资料收集方法选择环境安静、不被打扰、私密性好的场所（如家里、办公室等）进行访谈。访谈前向受访者详细说明本研究的目的和访谈内容,告知其访谈过程需全程同步录音，承诺对所有访谈内容保密，在征得受访者理解同意并签署知情同意书后，进行面对面的半结构式深入访谈，访谈过程中，研究者保持中立，对理解不清晰的信息采用追问、复述等技巧进行核实，对访谈过程中获得的重要观点进行深入了解，注意记录受访者的沉默、表情及举止等变化，做好相关记录。访谈时间每人20～40 min。

1.2.3 资料分析方法访谈结束后24 h内对访谈内容进行逐字转录和校对，整理出文字版访谈稿，反复回顾访谈录音和笔录，阅读访谈稿，并采用Colaizzi 7步法[9]对原始资料进行分析。①反复、仔细阅读所收集的资料；②识别和摘录有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码，构建意义；④将编码后的观点汇集，聚类主题；⑤对主题详细描述；⑥辨别和抽取出相似的观点；⑦返回参与者处求证。2名研究者独立对资料进行梳理、分析及编码，编码结果不一致时寻求第三方评判，由此归纳提炼出本次研究的主题。

1.2.4 质量控制方法2名研究者均为本科及以上学历的ET，掌握质性研究的内涵和方法。访谈前，研究者使受访者了解本次研究的目的和意义。访谈过程中，研究者因有相关从业经验，容易拉进与受访者的距离，使其能够充分表达真实想法；访谈结束后，研究者将进行转录后的访谈内容反馈给受访者确认。本研究已通过我院伦理委员会审查（KY2019-119）。

2 结果

通过整理分析访谈资料，围绕ET与医师的合作体验的相关内容，提炼出以下两大方面的主题。

2.1 主题1：不同身份的ET与医师的合作感受不同

2.1.1 隶属于临床科室的ET：感受到更多合作与尊重在有医护团队的科室工作的ET对于和同科室医师的合作关系多持乐观、积极态度，给予正面的评价。N 3：“我们和医师关系还是很紧密的，医师会提前和我们沟通术中患者发生的问题，然后我们在后期换药的情况也会及时和医师反馈，是一个相互学习促进的过程。”N5：“我们病房里面只有我一个ET，在我休息的时候若有新患者或造口有问题的患者，医师会发消息给我，或等我上班的时候告诉我。他们会在很多时候听取我的建议，比如我认为这个造口还没有完全长好，患者需要延后出院，医师是尊重我的建议的。从最大的主任到最小的床位医师都会和我合作，他们碰到造口相关的问题都会第一时间来找我。”N12：“通过团队7年时间的努力，我们专科护理工作已经渗透到全院各临床科室，技术水平也得到大家的认可。因此大部分的医师们对ET是相当信任的，并且也很尊重我们。”

2.1.2 相对独立的ET：与医师合作不多且合作态度不够积极访谈中也发现，部分专职或没有医疗团队隶属的ET由于种种原因对自身与医师间的合作存在消极、回避的心态。多数专职ET与不同科室医师的合作方式现状以解决患者实际问题为导向，医护合作现状有进一步提升的空间。N2：“我出去会诊一般都直接和对方科室的护士沟通，叫护士去和他们医师讲，我觉得这样更好一些，因为他们是同一个部门的。”N 7：“我个人觉得目前工作和医师基本是没有交集的。因为我们没有隶属的科室或者医师团队，所以无论是门诊还是病房的工作都很难和医师有合作，除非是医师主动要求我们的会诊，偶尔会有医师参与到我们的工作中来。而且我作为一名低年资的ET，在工作中会没有安全感，很害怕接手一些需要医师参与进来才能继续的病例。我没有资源，主观上也不愿意去利用自己的关系或者和领导提出申请寻求医师的帮助，缺乏专门的规章制度会让我在接受一些会诊或者门诊病人时望而却步。”N8：“我们和胃肠外科的医师合作不多，有时候反而其他专业的科室涉及到我们的会诊范畴，他们会主动找我们帮忙。”

2.2 主题2：ET与医师的合作关系受多方面因素影响

2.2.1 管理体制不完善几乎所有受访者都表示遇到过职责划分模糊、绩效机制缺失、会诊流程不完善等问题。访谈结果发现，管理体制对于ET与医师合作有着较大影响。N4：“从流程上来说，我们医院规定只能整形科医师去清创，但是并没有明确规定落实到人。作为一名兼职ET，会诊工作量并没有体现绩效，大多需要占用自己的工作或休息时间。”N5：“医师不会直接参与到造口并发症的管理，只是发现问题后口头告知我，让我去处理这个问题。”

2.2.2 治疗理念存在冲突ET对伤口多采用湿性治疗理念，根据TIME原则应用湿性愈合敷料促进伤口生长[10]。而传统的伤口治疗决策多偏向于干性愈合，两者存在理念差异。N7：“因为我们没有医疗操作的权限和能力，有时候医师并不会根据我们的建议或要求帮病人处理，导致后续的护理和治疗很难进展。”N9：“部分医师观念陈旧，不接受我们的建议。”N10：“我们没有处方权，开具敷料时不方便，有些医师不采纳我们的意见，我们就没有敷料来源了。”N11：“我使用的一些新型敷料价格比较昂贵，在耗材使用方面会（与医师）产生矛盾。”

2.2.3 传统医护关系的影响我国内地自2001年才开始开展ET的培养，起步较晚[11]。目前，在临床工作的ET规模尚未达到理想的护理专科化水平，故而部分医师对于ET的工作职责和性质的认识存在误区，两者在合作过程中易产生一定的矛盾。N1：“医师对于ET和普通护士界限认定不清晰。”N12：“个别医师认为我们对伤口处理的工作挑战了他们的权威，所以不乐意放手给我们。”N6：“本位思想浓重，各自为政，不能做到医护交融。”

2.2.4 工作时间交集较少医师的工作以诊断治疗疾病为主，工作场所涉及门诊、病房及手术室等，而ET多在病房或门诊以患者为中心开展相应的护理。两者工作内容及工作场所的不一致往往会给医护合作带来挑战。N5：“时间是个问题。有时候（医师）手术多，可能在我上班的8个小时几乎看不到他们。（医师）早上查完房就走了，等我发现问题要去解决，需要他们帮助的时候通常是找不到人的。”N13：“（与医师）共同为患者处理临床问题的机会不多，缺乏合作的紧密性。”

3 讨论

3.1 重视科室ET的培养与发展本研究中大部分ET认为与医师合作关系现状总体良好，与王明雪等[12]研究结果相同。随着我国护理专科队伍的不断壮大，这一结果既体现了我国医疗体制改革的成果，也符合现代医学发展趋势的要求。然而，目前临床ET主要以兼职为主[11]，相关工作时间和场所均不固定。因此，有ET的科室，负责人在排班时应考虑ET的工作安排及会诊需求，使ET能全身心处理会诊事宜。没有ET的科室可着眼ET培养以应对日益增长的会诊需求。对于部分专职或没有医疗团队支撑的ET在合作方面碰到的窘境也不容忽视，未来需要针对这一人群实施精细管理，全面保障其工作在良性环境下顺利开展。

3.2 全面促进ET与医师合作

3.2.1 完善会诊流程及会诊团队建设目前国内护理会诊的制度和流程并没有统一的标准，施行过程中存在流程简单、内容宽泛、涉及护理专业少等问题[13]。本研究结果提示，ET与医师的合作存在会诊责任人落实不到位、会诊团队建设不完善、医护沟通不畅等问题。首先，笔者建议可采用电子会诊流程进行会诊，减少文件书写及流转时间。其次，会诊申请主体可采取医护联合的形式，即会诊申请由主诊医师和护士长双签名上报。此外，会诊追踪及完结应落实到具体人员、具体时限，ET可在此过程中定期回访，保障会诊过程的完整性及专业性。建议在医院层面建立多学科协作团队模式，明确会诊“领头羊”及会诊与讨论的频次，有效地利用有限资源，以达到成本效益和会诊质量兼顾的目标[10]，也可解决医护工作时间交集较少的问题。尚无条件组建团队的机构和部门，建议设置相对固定的医护合作人员，缩短磨合时间，提高工作效率。

3.2.2 健全绩效分配与医疗安全保障本研究结果提示，由于管理体制缺失产生的风险承担与利益分配不明确极大地影响了医护合作关系。这与任小英等[14]的研究结果一致。医院可联合科室设立专项资金支持ET的会诊工作，体现专科护理岗位的劳动和专业价值，充分调动ET的工作积极性[15]。此外，除了系数奖金、定额补贴及会诊费等薪资待遇外，继续教育机会和荣誉评定也不失为一种鼓励的方式[16]。对于治疗过程中涉及的处方权、清创权及其他医疗操作，在会诊决策执行时应落实到专科医师，避免互相推诿。在护理门诊中可采用医护联合模式，为ET的工作保驾护航。

3.3 提升职业认同感ET作为专科护士的一员，其在团队中的角色功能有别于传统的护理工作。为提升ET的职业认同感，笔者建议在发展ET团队时应尽可能吸纳有一定相关工作经验及专业背景的护士，为建立良好的沟通交流机制打下基础。此外，可尝试开展ET与医师合作培训，及早传播湿性愈合的理念，如在基地规范化培训课程中增加专科护理的内容，让初入临床的低年资医师对此有比较全面的了解。ET也可积极参与科室晨会或科会授课、疑难病例讨论、医护联合查房等，以扩大专科护理的影响力[17]。

4 小结

受管理机制不完善、治疗理念存在冲突、传统医护关系的影响、工作时间交集少等多方面因素影响，在三级甲等医院工作的ET对于与医师合作的感受不同，隶属于临床科室的ET感受到更多合作与尊重，而相对独立的专职ET与医师合作不多且不够积极。建议医院方面重视科室ET的培养与发展，进一步完善会诊流程及队伍建设，健全绩效分配与医疗安全保障，提升职业认同感，全面促进ET与医师合作关系。本研究仅对13名ET进行访谈，所获资料的代表性需今后行更大范围的研究进一步证实。