中医角度认识宫腔粘连病因病机及临床诊治

王蓓茹 许 越 吴建军

1 广州医科大学第一临床学院，广东省广州市 510000；2 广州医科大学附属第三医院中医科

宫腔粘连(Intjautejine adhesions,IUA)又称Asheman综合征，在临床中较为常见。任何能直接造成子宫内膜细胞基底层受损的病理或生理因素，都会造成宫腔内膜发生粘连，使宫腔发生闭塞。其主要病因可能包括感染、非妊娠期子宫内膜损伤、妊娠期子宫内膜损伤及先天性子宫畸形等。当患者的子宫内膜基底层受到超过其生理修复能修复范围的损伤后，受损部位的相关细胞因子异常表达抑制子宫内膜再生，并促使成纤维细胞增殖和细胞外基质堆积，此时无活性的结缔组织便会大量取代正常子宫内膜组织，然后引起雌孕激素锐减，最终导致子宫内膜修复不良，即纤维化形成。目前国内西医对其治疗大部分选择药物与手术疗法结合方法，但手术分离后疗效一般且副作用多，还容易造成旧病复发，这使得西医在治疗子宫内膜损伤上稍显乏力。近年来，中医药对子宫粘连的认识在不断加深，治疗上已取得一定的疗效与相关的肯定，能够显著地改善并有效治疗子宫内膜粘连，具体叙述如下。

1 中医病因

宫腔粘连是现代西医学的一种常见病名，目前为止，传统的中医理论对本病并无明确的定义，所以大部分中医学者是根据其月经失调和不孕综合征的主要临床表现，把它归入“月经过少”“闭经”“痛经”“不孕症”“滑胎”等疾病。多数学者以陈无极的三因理论为基础，加上多年的临床观察，认为本病主要是以肾虚为本，血瘀为标，把病因归为三大类：(1)内因：虚者乃金刃损伤肾中元气后，造成血海亏虚，冲任失养，肾精匮乏，经血无以化源；实者则多为邪毒乘虚而入，邪气胶结气血，冲任不和，血不得以时下，瘀阻胞宫。(2)外因，邪毒感染或金刃所伤，邪毒乘虚而入，冲任气血运行不畅，胞宫瘀浊内阻。(3)不内外因，胞宫发育异常，胞宫无力系胎，易致堕胎而发生粘连[1]。

2 中医病机

近年来，部分医学家从不同角度阐述子宫粘连的病机，但不外乎本虚标实，虚实夹杂。诗琪[2]文中受《诸病源候论》云：“堕胎，损经脉”，而“胞络者，系于肾”的启发，认为宫腔粘连系络脉为病，属于久病痼疾，其病机应该从内膜损伤和宫内感染考虑。术后损其胞络经脉无形之气和有形之血，肾气不足、肾精亏损，胞宫无以为养；且正气亏虚，寒湿等邪毒乘虚而入，与胞宫内有形之瘀胶结，久则气血失调，癥瘕积聚。所以其基本病机是：肾虚为本，与瘀血寒湿等邪毒阻滞相关，属于本虚标实之证。叶青等[3]研究认为宫腔粘连为人流不当后造成的胞宫局部瘀血阻滞和肾中精气亏虚，病机主要分为2种：实者，多见邪毒瘀血阻滞胞宫，而致胞脉不通，冲任失调，经血不下；虚者，多见术后伤及肾中精气和冲任气血，导致肾精与气血不足，经血更是无以化源。王英等[4]认为基本的病因病机主要是宫腔的各种外源性操作不当后引起的瘀血留滞或肾精耗损，血瘀是本病之标，肾虚才是本病之本。李萍等[5]研究后发现，宫腔出现粘连患者大部分是因为有长期或多次的宫腔操作史，术后精血外溢，胞宫严重受损，胞络内的气血运行不畅、淤滞不通，加上气虚血弱不能化生精微以填充胞宫，甚至造成闭经或不孕等症状。杨成成[6]基于“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴，认为金刃直损伤胞宫胞络，营血外溢，有形之精血骤伤，加之术后余血未净，阻滞冲任，先天之精气无法通过冲脉与脾经交会，以致天癸无法得到濡养而壮大，天癸受损更甚，至经少甚至经闭。故本病的核心病机应为“癸损冲滞”，属本虚标实之证。邹芝香[7]研究后发现该病的重要病理环节便是胞络受损，胞脉瘀阻，致肾中精气及精血俱损，最终造成胞宫失养。

3 中医治疗

3.1 内治法 临床对于宫腔粘连的辨证，血瘀兼肾虚是贯穿整个病程主线的，故扶正驱邪——化瘀固肾是贯穿整个病程必不可少的环节。前文王英等学者以益肾养血、活血调经为治则，自拟益肾养膜汤(熟地黄、 阿胶、覆盆子、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、桑椹子、白术、当归、牡丹皮、牛膝)。在临床实验中应用益肾养膜汤联合丹参注射液宫腔灌注在宫腔粘连宫腔镜术前进行预处理，并在3个月后记录患者改善月经情况及防治术后再粘连的数据，最后结果发现治疗组数据均明显优于对照组，证明应用益肾养膜汤联合丹参注射液宫腔灌注可以改善宫腔术后引起的子宫粘连情况。江伟华[8]治疗宫腔粘连造成的继发不孕42例时，采用口服五子衍宗丸(菟丝子、枸杞子、车前子、五味子、覆盆子)为主药，继而加入女贞子、桑椹子补肾益精组成的加味七子毓麟汤的方法，并与单纯手术治疗的42例做对照观察，结果显示轻度与中度粘连的治疗组在妊娠率有显著的提高，重度粘连的术后月经恢复稍有改善。刘培培[9]曾拟方紫石英汤治疗以肾虚为主要病机的宫腔粘连：以紫石英、淫羊藿、枸杞子、熟地黄、菟丝子、巴戟天、滋肾阴补肾阳，以黄芪、当归益气养血，以香附、丹参、砂仁、川牛膝，理气活血。诸药合用，共奏调经助孕之功，在宫腔粘连容易引起的滑胎、月经过少、闭经等症状中取得满意疗效。周丽娟等[10]认为本病主要是肾虚为本，血瘀为标，治疗上既不能单纯地攻伐通经，又不可过于滋补，故此病当先补肾养血，而后化瘀调膜以通之，以菟丝子、覆盆子、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、桑葚以益肾精，用阿胶、枸杞、当归以养阴血，以枳壳、党参、炒白术、山药、莲子补肾气，合为益肾养血调膜汤以治之。实验结果表明，在宫腔粘连恢复方面中医治疗组疗效较好，在修复子宫内膜及改善月经量方面与西医效果相当。

研究表明，中药周期疗法对于女性妇科疾病的治疗有显著效果。汤锶锶等[11]研究中，治疗时通过女子不同时期的月经阴阳规律来调整患者服用的补肾活血方中药物的配比。经前期时女子阴血已足，阳气增长，乃中医的“阳长期”，故择当归、桃仁、川芎等温通阳气，配以菟丝子、巴戟天、熟地黄等阴中求阳，温肾阳与滋肾阴相结合。经期经血下行，更应以通为用，促使剥脱子宫内膜，祛淤血以生新血，主要用益母草、当归、路路通活血通经，配以香附，川芎等行气疏肝之品。经后期重用女贞子、菟丝子、酒黄精等滋肾养精，配以白术、山药、扁豆以健脾气助运化可恢复阴血。前文[5]采用分期疗法：非月经期自拟经验方防粘连汤为基本方，由熟地黄、菟丝子、淫羊藿、石斛温肾阳养肾阴以益肾精，当归、丹参、川芎以疏通气血，以透骨草、鸡血藤、虎杖、土茯苓、路路通等药物辛温散邪以通络。在月经期则参考女性月经的特殊生理特点并结合个体差异，予自拟经期抗炎方清热解毒、活血化瘀或益气止血方辅助治疗。结果表明：以补肾活血、祛瘀生新为基本疗法，兼以调补冲任、清热利湿等治疗后，患者子宫不但内膜血流与容受性得到改善，而且提高了妊娠成功率。

3.2 外治法

3.2.1 灌肠法：大量资料表明通过灌肠法可以使药液直接作用于盆腔的生殖系统，对因生殖系统炎症引起的宫腔粘连具有明显效果。在陆洁[12]文章中，宫腔分离术后采用中药灌肠结合人工周期疗法治疗3个月经周期，并收集相关数据，整理后发现：和对照组相比，中药灌肠结合人工周期疗法的临床疗效总有效率为90.00%，而子宫内膜形态疗效总有效率为93.33%。因此，证明中药灌肠结合人工周期疗法临床疗效显著优于单纯人工周期疗法。代莉等[13]实验时非经期治疗主要采用红藤、天丁、三棱、莪术、元胡、金刚藤、败酱草、蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、赤芍、野菊花、白花蛇舌草等中药灌肠，以清热解毒，祛邪通络;同时口服由黄芪、炒蒲黄、五灵脂、益母草、败酱、金刚藤等药组成的“愈宫汤”，配以辛温散寒、理气活血等药物组成的药包外敷，共同治疗人工流产术后引起的子宫内膜粘连。与对照组西药治疗(术后第 2 天口服戊酸雌二醇,2mg/次,2 次/d，治疗3周期)对比，结果显示，治疗组能够明显改善人流术后的宫腔粘连情况，促进子宫内膜生长，缩短住院时间，并有助于预防再次宫腔粘连和减少了术后月经过少、不孕等远期并发症的发生。

3.2.2 外敷法：针灸，其主要通过经络腧穴的传导作用，采取外源性手法：提插捻转等补泻手法操作来治疗脏腑经络等疾病。作为流传已久的“内治外病”的传统医术，针灸可以疏通经络使其通畅，扶正祛邪，阴阳调和从而发挥正常的生理作用。张艺等[14]经过一段时间对针刺子宫、三阴交、足三里、八髂、关元等穴位配以隔药灸(药物为：天雄、莪术、水蛭、细辛、桃仁、红花、三棱、鹿角粉、干姜、生姜汁)加中药治疗子宫腔粘连等观察，结果发现：与对照组相比，治疗组月经恢复率为92.5%，妊娠率65%，宫腔再粘连率12.5%，IUA评分下降幅度大，这表明针灸及中药治疗子宫腔粘连综合征效果较好。

戴小萍[15]为了观察“丹参注射液宫腔灌注治疗宫腔粘连TCJA术后预防再粘连”的临床效果，设置对照组(球囊子宫支架+人工周期+口服中药+透明质酸钠凝胶)与研究组(球囊子宫支架+人工周期+口服中药+宫腔灌注丹参)相对比，发现研究组总有效率和术后月经改善方面明显优于对照组，而术后宫腔再粘连的发生率显著低于对照组，说明在宫腔粘连TCJA术后，丹参注射液宫腔灌注的治疗方法可以有效预防术后再粘连,而且在维持宫腔形态正常及月经改善方面都有所提高。

阅读大量文献后，笔者思考后认为，子宫粘连的病机可总结为肾虚血瘀痰凝，病位在胞宫与肾，病性属虚实夹杂，本虚标实。胞宫为金刃所伤，营血外溢，一损肾中元气，经血则无以化源，气血亏虚，无以助膜长养，导致月经过少，甚则闭经；二阻冲任气血，气不行则血停，加之术后余血未净，局部气血更是运行不畅，胞脉更是瘀阻；三致游血外渗，游血为津，易凝聚成痰，痰易阻气，气机失和，络脉更是阻滞。加之术后患者素体虚弱，后天之脾胃受损，致水谷精微无以生化，更是无力以助养先天之精；再加上此时正气已伤，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，与胞内之气血相互搏结，胞脉更是瘀阻不通。

所以根据病机，相应的治则应是:培元固肾以扶正，活血化痰以驱邪。培元固肾，阴阳双补联合血肉有情之品，同时应注意补而不滞，以免加重病情；活血化痰， 故当遵循“久病当以缓攻，不致重损”的原则，并注意化痰与化瘀相结合以防治痰瘀互结，还应配适当调气之品，调理气机以便气顺则血通痰消。还应顺应女子月经阴阳变化规律：阳长期应补肾阴肾阳配合适量活血通经药物，补而通之，通补兼施；经期应“通因通用”，缓攻祛邪，不伤正气；经后期，实邪已祛，阴血大伤应以阴阳双补联合血肉有情之品，同时注意后天以养先天加以健脾助起运化，不滞气机。故补肾培元配以活血通络、健脾化痰，并顺应女子月经阴阳变化规律，分期选择用药，配合适当的灌肠、外敷、针灸和局部注射等外治法，内外兼顾，使精气盛，冲任充，瘀血去，痰结消，才能更大可能地修复子宫内膜，真正解决宫腔粘连的问题。

目前为止，中医药在治疗子宫内膜损伤的相关疾病上已有相对深入的认识，但仍对内膜损伤导致纤维化过程中相关细胞因子和信号通路的作用机制研究不够完善。目前有研究提示：部分中药可干预纤维化的发生发展中血流内重要的细胞因子和信号通路。因此可通过纤维化机制入手，进一步研究中药活性成分对细胞因子间复杂的传导通路的作用，为纤维化特异性治疗提供新的思路，将为今后从细胞水平防治IUA提供新思路和新方法。