运动训练在等待肺移植患者中的应用进展

陈静儒，杨 慧，魏 立，贾向波，陈瑞云，刘赛赛，何 爽，王晓玲

河南省人民医院，河南郑州 450000

肺移植是治疗终末期肺疾病的有效方法，可改善患者生存率和生活质量。等待肺移植患者是指经肺移植团队评估符合肺移植适应证，但由于肺源的不确定性暂时处于等待肺源状态的终末期肺疾病患者[1-2]。运动训练对等待肺移植患者的生存率和移植后结局产生重要影响[3-4]。国外研究已证实运动训练的有效性和可靠性[5-7]，然而等待肺移植患者的运动训练在我国研究较少，对于运动训练的内容没有标准化的方案，本文针对等待肺移植患者的运动训练进行综述，以期为构建标准化方案奠定基础，为临床护士提供专业指导。

1 等待肺移植患者运动训练的评估

等待肺移植患者实施运动训练前需要进行严格评估。美国胸科学会和欧洲呼吸学会于2013年指出，肺康复运动训练前需进行躯体症状、功能状态、运动耐力等方面的评估[7]。运动训练的评估一般由专业人员完成。

1.1 评估时机

评估时机多选择患者运动训练前后。运动前评估的目的是确保患者身体状况适合此项运动训练；运动训练过程中的评估是确保患者身体状况可以耐受运动的强度，确定可以渐进式增加运动负荷/量；运动后再次评估是与运动前进行比较，以检测运动训练对患者运动耐力、躯体症状、功能状态的影响。Li等[8]和Florian等[9]的两项研究评估时机在实施运动训练前后。Wickerson等[10]对患有肺间质纤维化的等待肺移植患者实施运动训练计划，在患者接受日常活动锻炼4周时开始评估。运动前后评估的具体时间点均未在研究中提及，难以指导临床工作，后续研究可将评估时间点作为研究问题，寻找最佳且具体的评估时机，为临床工作提供参考。

1.2 评估内容

等待肺移植患者的运动训练需根据自身情况由多学科团队评估并制定个性化方案，评估内容包括年龄、活动习惯、合并疾病、心肺功能、运动耐力等，以确保患者安全[11]。根据6 min步行距离(six-minute walk distance,6MWD)、血氧饱和度、心率、肺功能以及呼吸困难和疲劳的症状来把握运动训练的强度和持续时间。Pehlivan等[12]和Byrd等[2]分别研究了住院运动训练和门诊运动训练对等待肺移植患者的影响，评估内容包括6MWD、肺功能、心率、血氧饱和度、呼吸困难程度、肌肉力量、生活质量、抑郁状况。Langer[13]认为从最初评估开始应将血流动力学稳定性、氧气需求、骨骼健康、体质量指数、合并疾病、呼吸力学和整体功能等纳入评估范围。不同研究者对测评内容的界定不一致，对患者的评估可能出现偏差。临床工作中应重视对患者的评估内容，尽可能全面地评估患者情况，确保患者安全。

1.3 评估工具

等待肺移植患者的评估工具包括6MWD、呼吸评估问卷、生活质量量表、心理测评量表、肌肉测力计等[13]。6MWD是最常见的运动能力评估工具，该评价方法简便、经济、客观、可操作性强、无需仪器协助，可弥补量表主观评价方法的缺陷[14]，其结果与多个心肺运动试验指标的相关性较好，对患者的预后具有重要的预测作用。临床常用的肺功能评估工具包括肺功能检测仪、心肺运动测试等。血氧饱和度的评估使用专业仪器监测。Gloeckl等[15]在患者运动训练期间，通过数字监控系统监测患者的血氧饱和度、经皮动脉二氧化碳压力等，来确定患者是否处于低氧状态。等待肺移植患者的呼吸困难程度主要应用量表进行评估，常用的评估工具包括改良版Brog指数[10]、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(the modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC)[12]、圣乔治呼吸问卷[8]。英国成人肺康复指南中推荐应用mMRC对患者进行呼吸困难程度的评估，评分3～5分的呼吸受限等待肺移植患者应进行肺康复训练[16]。对于呼吸困难程度的评价有多种问卷，但鲜见对各类问卷适用性的测评，后续研究可针对不同问卷在不同基础疾病的等待肺移植患者中的适用性进行深入研究。肌肉力量的测量使用数字测力计[10]，将肌肉力量的评估作为结局指标的研究相对较少。生活质量简表是国际公认的信效度较好的评价工具，在等待肺移植患者中最常用。等待肺移植患者评估工具种类较多，可在实际应用过程中合理选择，在今后研究中构建患者特异性的评估工具。

2 等待肺移植患者运动训练的类型

运动训练包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练和肌肉健身活动等，研究多以有氧运动结合抗阻训练为主[10,17-18]，运动处方应遵循个性化、负荷性和逐渐增量的原则[19]。多数研究[8-9,15]将有氧运动和抗阻训练同时应用于等待肺移植患者中，还有研究将北欧健步走用于等待肺移植患者运动训练中[20]。对等待肺移植患者实施运动训练已被证实对其肺功能、有氧运动适应性、肌力和生活质量产生积极影响。

2.1 有氧运动

有氧运动的形式包括跑步、步行、骑自行车、爬楼梯、瑜伽、太极拳、普拉提，以骑自行车和跑步最为常见[8,21-22]。有氧运动训练可包括在规定的时间内达到目标强度的连续运动，也包括间歇运动[23]。国外关于等待肺移植患者有氧运动训练的研究，鲜见系统性、规范化的训练内容，不同研究对有氧运动训练的形式表达出不同的观点。Gloeckl等[15]探讨骑功率自行车的连续有氧运动与间歇有氧运动对等待肺移植患者运动耐力、呼吸困难程度、疲劳程度、生活质量的影响，结果显示进行间歇有氧运动的患者呼吸困难程度更轻，坚持运动的总时长较长，且因疲劳而意外中断训练的次数较少。另一项研究以北欧健步走作为有氧运动训练的形式，为等待肺移植患者提供了为期12周的运动训练计划，研究结果表明，具有地方特色的有氧运动是安全可行的，并且可以带动患者全身运动，更大程度地改善运动耐力、呼吸困难症状和生活质量[24]。Wallen等[25]认为需要对所有有氧运动训练进行监督，并在医院或机构中进行。国内鲜见针对等待肺移植患者单独实施有氧运动训练的研究，且未见不同类型有氧运动训练的特点及效果评价，不利于等待肺移植患者特异性运动训练的选择，今后的研究中应根据患者的肌力和运动耐受力，应用基于证据的有氧运动训练。

2.2 抗阻训练

抗阻训练的重点是加强对肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、臀部肌肉的锻炼[8]。抗阻训练方式的选择暂无相关规范，目前的研究主要基于患者的心肺功能进行选择。Pehlivan等[12]使用哑铃和自由重量袋对等待肺移植患者进行抗阻训练，未观察到肌肉力量的增加或下降。Li等[8]的研究中，345例等待肺移植患者进行有氧运动+抗阻训练后，患者肘屈肌和膝关节伸肌等肌肉群的运动量有显著增加。国内外抗阻训练相关研究数量有限，现有临床研究结果表明，有监督的力量训练是可行的、安全的，有时较耐力型训练的耐受性更好[23]。抗阻训练一般与有氧运动训练联合应用于等待肺移植患者肺康复中，其单独应用的效果仍有待验证。建议针对不同形式的抗阻训练开展更为科学、严谨的随机对照研究，为临床实践提供最佳证据。

3 等待肺移植患者运动训练的时间和强度

英国成人肺康复指南指出：目前尚无精确的运动训练强度的指导，目标强度最低限度应达到最大心率的60%，每次坚持运动30～60 min[16]。一项关于等待肺移植患者肺康复的系统评价指出：运动训练必须个性化，多学科团队应为每名患者选择个性化培训方式和强度，培训的持续时间从6周到6个月不等[26]。囊性纤维化的肺移植实践指南中强调，等待肺移植患者每周应接受3次运动训练，以确保患者处于最佳等待手术状态，且需专业人员定期评估以调整计划[23]。在Florian等[9]的研究中，等待肺移植患者用跑步机跑步的方式进行有氧运动，初始速度设定为6MWD最大速度的60%，每7节课速度增加0.3 km/h；进行上下肢推举抗阻训练，初始负荷为1次重复最大力量的30%，3次/周，90 min/次，共36节课，每组动作重复10次，每7节课增重0.5 kg。Ochman等[24]的研究中，患者以最大心率的75%进行北欧健步走，持续12周。Gloeckl等[15]的研究中，将患者分为连续训练组和间歇训练组，均采用骑功率自行车的训练方式，患者均进行3周住院康复计划，每周训练5～6 d，每天2次，连续运动训练以功率自行车峰值工作率的60%开始骑自行车，训练时间从10 min增至30 min，间歇运动训练从功率自行车峰值工作率的100%开始，骑行30 s休息30 s，训练时间从12 min增加到36 min。Kenn等[27]回顾性研究了811例等待肺移植患者的数据，患者每周进行骑功率自行车的有氧运动和个性化的抗阻训练5～6 d，有氧运动每周25～30组，每组10～20 min，功率自行车初始值设为峰值工作率的60%，逐渐增量；抗阻训练每天30～45 min，在最大可耐受负荷下进行4～6次，每次重复20组。当患者在进行6MWD或同等运动强度下的血氧饱和度低于88%时，通常建议补充氧气[14]。上述研究均在专业人员的监督下进行，确保患者的安全。虽有相关指南、系统评价的推荐意见，但相关证据缺乏具体实践指导，今后可进行多中心、大样本的研究，依据现有的证据制定更加细化的运动训练方案。

4 等待肺移植患者运动训练的效果评价

4.1 提升运动耐力

运动训练可以提高等待肺移植患者的运动耐力，多以6MWD来评价训练效果。在Florian等[9]的研究中，58例等待肺移植患者完成了训练计划，6MWD明显大于训练前，平均增加72 m。在Pehlivan等[21]的研究中，34例等待肺移植患者进行运动训练，干预后的6MWD显著改善。与之结果不同的是，Li等[8]的研究结果表明实施运动训练后的患者6MWD较基线水平低15 m，作者认为与该研究中的患者病情较重有关。等待肺移植患者运动训练方面的随机对照研究相对较少，在后续研究中对等待肺移植患者提供运动训练时还应按照患者疾病严重程度进行分层研究，以便获取可靠的研究结果。

4.2 改善肺功能

肺功能是评价运动训练效果的常用客观指标。Gloeckl等[15]比较了间歇运动和连续运动过程中的呼吸困难程度，与连续运动组相比，实施间歇运动的等待肺移植患者呼吸困难程度明显降低，两组均观察到肺功能的改善。与此项研究不同的是Pehlivan等[12]的研究结果显示患者肺功能较运动训练前稍下降，可能与疾病的进展有关。多数研究中运动训练对肺功能的改善是显著的，同时也应根据患者疾病的严重程度合理选择运动训练方式，确保达到最佳效果。

4.3 增强肌肉力量

Li等[8]的研究中，等待肺移植患者通过进行肘屈肌和膝关节伸肌等肌肉群的抗阻训练，肌力明显增强。由于肌力的测量需应用专门仪器，现有研究较少将此作为结局指标，而对于患者来说增强肌力有助于改善下肢乏力的情况，今后的研究建议将肌力作为结局指标进行评价。

4.4 提高生活质量

大部分关于等待肺移植患者的研究均评估了患者的生活质量，研究使用了生活质量简表，报告了身体健康和精神健康维度的评分[8-9,15]。Gloeckl等[15]的研究结果显示，间歇运动组和连续运动组患者的身体健康和精神健康均有明显改善。但Li等[8]的研究显示，进行抗阻训练后患者的精神健康显著下降。因此，运动训练能否提升生活质量仍存在争议。后续研究中应增加多中心、大样本的随机对照研究，为运动训练对生活质量的改善提供高质量依据。

5 结语

国外等待肺移植患者的运动训练研究起步相对较早，已有一定的理论和实践基础，但仍存在以下问题：运动训练较少作为单独的干预措施在等待肺移植患者中进行研究，而作为肺康复的一部分进行研究难以准确地评价运动训练的效果；运动训练的评估时机、评估内容缺少循证支持；无特异性评估工具；缺少同类型运动不同运动形式的效果研究；缺少相同运动形式不同训练强度、频率、持续时间的比较。目前鲜见我国等待肺移植患者运动训练的相关研究。后续研究可从以下几方面进一步探索：单独应用运动训练对等待肺移植患者进行研究，以深入探讨运动训练对患者的影响；建立完善的等待肺移植患者运动训练评估体系，多学科协作进行全面评估；研发特异性评估工具，规范评估工具的使用；开展大样本、多中心的随机对照研究；基于循证总结不同运动形式的最佳训练强度、频率、持续时间；探索标准化等待肺移植患者运动训练干预方案。