共享决策在制定脑卒中康复训练方案中的应用进展

张思怡，徐月花，汤阿毛，杨湘英，贺郁琳

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

脑卒中作为一种临床常见疾病，目前已成为全球致死致残的重要原因[1]。适宜的康复训练对脑卒中患者的康复效果举足轻重，传统康复训练模式往往仅关注主观训导，缺乏互动，无法准确了解患者的认知需求和接受程度[2]。基于以上问题，患者主动参与康复训练方案的制定过程，根据实际情况与医护人员共同协作制定和选择合适的康复训练方案在临床应用越来越广[3-4]。共享决策是指医患双方共同参与到决策中的新型模式，是由医护向患者提供基于循证的信息，并让患者根据个人价值观和偏好权衡利弊，最终作出最佳决策的过程[5-6]。本文对共享决策在制定脑卒中康复训练方案中的应用进行综述，以期为制定适宜的脑卒中康复训练方案提供参考。

1 共享决策在制定脑卒中康复训练方案中的意义

传统医疗模式中，脑卒中患者康复训练方案制定的主导者是医护及治疗师，患者进行配合，这可能导致医护、治疗师认为已传达的内容和患者及照顾者实际所感知的内容出现偏差[7]。共享决策通过医护及治疗师所组成的康复治疗团队定期对患者的康复训练方案进行归纳总结，对训练中出现的问题进行详细讲解，与患者交流后得出修正后的康复训练方案，可减少信息交流的不对称，更能达成最佳的康复预期。有研究表明，脑卒中患者对康复训练的认识不足，而患者在共同参与决策后，能帮助其自主思考，对康复训练有更深入的了解与认识，从而减轻其内心的焦虑，降低康复训练治疗的无助感[8-9]。共享决策能使患者主动沟通、寻求建议，对其康复起着促进作用的同时也为患者重返社会创造了必要的条件[3,10]。共享决策兼具知识、沟通和尊重三大元素，在保证患者权利的同时，增加了决策的个体化和精确度，是提高医疗服务质量必不可少的环节。

2 共享决策在制定脑卒中康复训练方案中的应用

共享决策模式要求康复训练团队与患者共同制定康复目标，以利于患者有效参与康复训练的全过程。杨湘英等[11]的研究采用协同家属全程参与的整合康复护理干预模式，针对性地根据脑卒中患者身体状态及实施能力等制定康复护理方案，强调了患者在康复训练中的主导作用，最终达到改善患者运动功能的目的。伍艳等[3]的研究观察组在对照组的基础上给予共享决策干预，帮助其获取更符合自身状况的疾病知识,最终观察组患者的决策意愿、对信息的需求度及对护理服务模式的满意度都较对照组高，说明共享决策能提高脑卒中患者的决策意愿，更利于患者的病情管理。除常规康复训练外，护士事先了解患者偏好和取得患者认可后再根据患者的肢体功能及一周训练内容重点进行日常生活训练指导，包括进食、如厕、洗漱等，并对存在上述功能障碍的患者开展呼吸、吞咽、膀胱康复等个性化专项康复训练，让患者获得主动性强、参与度高的加强型康复训练治疗，实现真正意义上的全方位生活质量提升的康复目标[12]。

3 共享决策在制定康复训练方案中面临的挑战

为了实现康复治疗团队与患方都认可的共享决策，需要双方努力克服在康复训练方案应用中的阻碍因素，可归纳为康复治疗团队、患方、决策冲突三个方面的因素。

3.1 康复治疗团队因素

3.1.1时间因素

医生为共享决策分配的时间普遍较少[13]，这就限制了患者对康复训练知识的思考时间，无法充分地梳理所获得的知识与自身情况间的关系，更加无法提出问题并与医生进行讨论，从而产生了决策压力[14]。充足的讨论时间可以促进患者参与共享决策，这对于决策过程中有效沟通至关重要。

3.1.2医疗服务的连续性

医疗服务的连续性差是共享决策的挑战之一[15]。患者会面对多位康复治疗团队成员参与治疗的情况，患者不知道选择哪一位成员作为讨论的对象，与其商讨决策中的细节，患者与医生缺乏直接的沟通，往往以护士作为沟通的中转站。良好的医疗服务连续性可以促进共享决策的形成。以护士作为医生与患者沟通的桥梁为例，护士可以通过倾听了解患者的偏好，并在治疗过程中为医生提供有关患者偏好的信息[16]。也有研究提出开展康复延伸训练是解决医疗服务连续性差的有效手段，强调医护人员应在适当时期及时给予“再干预”，促进患者康复[17]。

3.1.3医疗环境

基于我国医疗资源的分布特点，现有的大部分基层医院可能并不具备实施共享决策的条件[18]。大多数医院没有提供患者诉说自己的偏好以及期望相对独立的空间，嘈杂的环境可能会导致患者隐私的泄露，患者多数不愿意与医生分享自己的情况。有研究指出医保政策在临床决策中至关重要[5]，而我国仍有未纳入医保的康复训练项目。

3.2 患方因素

3.2.1患者特点

研究表明，年龄、性别、社会地位、教育水平等因素都会影响患者参与医疗决策的意愿。患者的文化程度越高、有配偶、拥有医保，参加医疗决策的意愿越强，而社会地位较低、生活条件较差、离异、自费的患者在医疗行为中多数比较被动[19-20]。脑卒中患者康复训练的过程漫长且复杂，患者及其照顾者在疾病发展及转归的不同节点均存在着不同的需求。以阶段性供需匹配的共享决策指导康复训练方案的制定与实施更易于取得最佳支持效果[21]。

3.2.2患者心理

推动共享决策过程的挑战主要来自患者时常处在不敢挑战医生权威的被动状态，但研究表明，共享决策可满足患者或家属实际的心理需求，并提供有效的康复训练策略，使患者的真实意愿与医护人员的经验和知识在康复训练方案的制定和实施中能实现统一[22-23]。部分患者认为决策的选择权应当让渡给专业人士，除非被鼓励这样做，否则会自愿放弃这项权利，从而失去与康复团队共享决策的机会。目前国内外的一些医疗机构已探索了多种决策辅助工具并培养具有良好沟通经验的康复团队，未来可在各医疗机构中推广，创造共享决策的最大价值。

3.3 决策冲突因素

患者在作出选择时受不确定感、信息告知、价值观、外界支持及决策冲突的影响，仍会存在决策冲突的问题[24-26]。因为决策包含着医学科学发展、经济利益和情感寄托的交织互融，在患者的各个康复训练阶段发挥不同作用，当出现决策冲突时患者需要进一步思量[27]。在康复训练中尽可能多地让患者发表意见，主动参与共享决策的讨论，并将患者的情况及价值观纳入考虑，可以给患者带来明显的利益并降低医疗成本，减少决策冲突，增加患者对决策的满意度。

4 共享决策在制定脑卒中康复训练方案中的实施建议

4.1 医护或治疗师发挥专业角色作用

专业的康复团队在共享决策中担任着至关重要的角色。康复训练团队应对患者在康复训练过程中的饮食、活动、情绪、用药、功能锻炼等方面遇到的康复疑难问题进行专业解答，基于脑卒中患者不同时期的康复训练需求，与患者共同拟定康复训练内容，制定康复训练计划及实施方案，并指导患者实施康复训练。

4.2 建立良好的医护患关系

良好的临床决策基于平等、尊重、信任的医护患关系，在康复训练过程中，通过康复团队一对一的指导，满足脑卒中患者及照顾者对日常生活康复的需求，同时也增加了康复团队与患者、家属沟通交流的机会，促进和谐医护患关系的形成，提高患者满意度，使患者做出符合内心预期的临床决策。

4.3 制定高质量的患者指南

陈耀龙等[28]建议指南制定者翻译和改编国际已有的高质量患者指南并根据每条推荐意见的目标人群、建议的干预措施和选择、潜在的利弊和实施的具体环境、原指南中的自我管理选择、证据分级与推荐强度来为患者做好医学科普，从而解决患者康复训练过程中的困惑，增进患者康复训练的信心，循序渐进地提高相关知识技能，从而使共享决策在临床更好地推行。

5 结语

运用共享决策制定脑卒中康复训练方案能促进患者康复，决策过程受康复治疗团队、患方、决策冲突等因素的影响，通过医护或治疗师发挥专业角色、建立良好的医护患关系、制定高质量的患者指南等方法可促进共享决策的应用。目前国内对共享决策的实践和探索仍缺乏大样本数据，对可进行共享决策的患者纳入标准及其应用的规范流程还需进一步商榷。相关群体如共同决策实施者、医疗政策制定者与医疗行政管理工作人员可开展更深入的研究，为共享决策的临床实践指明方向。