循证改进实践在中枢感染患者腰椎穿刺管理中的应用

沈丽华，陈慧颖，汤磊雯，蓝 莹

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

腰椎穿刺是用于获取脑脊液样本，以辅助感染、肿瘤诊断和治疗的有创操作，是中枢感染患者最常见和最有价值的检查。中枢感染患者尤其隐球菌性脑膜炎和结核性脑膜炎患者，病程长，需要反复进行腰椎穿刺检查以观察病情和确定疗效。为避免腰椎穿刺引起的术后低颅压性头痛，常规要求去枕平卧4～6 h[1]，临床上患者平卧期间肢体活动少，腰椎穿刺后颈部及腰背痛不适等影响舒适的主诉多[2]。在需要反复腰椎穿刺复查的过程中，中枢感染患者常因无法耐受平卧6 h、腰背痛等原因，产生恐惧和逃避的心理，继而拒绝或延迟腰椎穿刺复查。有研究表明腰椎穿刺后低颅压性头痛与卧床时间无关[3]，并指出穿刺后主要不适为颈部不适及腰背痛[2]，但多为实践探索或国外共识指南，国内较少有此方面标准。虽然腰椎穿刺为医生完成的诊疗操作，但穿刺前教育、术中观察、术后活动指导、患者体验及心理专科关注等都需要护士参与执行。为此，本研究将国内外腰椎穿刺管理的最佳证据转化为实践方案，提高了患者对腰椎穿刺的接受度及穿刺后的舒适度，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年浙江省某三级甲等医院感染科病房收治的52例行腰椎穿刺的中枢感染患者为对照组，以同科室2018年收治的45例行腰椎穿刺的中枢感染患者为观察组。本研究已通过伦理审核。纳入标准：14周岁以上的中枢感染患者；生命体征稳定，能自主下床活动。排除标准：颅内占位性疾病；意识障碍；凝血功能障碍，抗凝药物治疗；先天性脊柱异常；穿刺部位感染；有头痛病史[4]。所有患者均知情同意，愿意参与本次循证改进。对照组：男38例，女14例；年龄22～82岁，平均(52.75±14.77)岁；化脓性脑膜炎18例，结核性脑膜炎15例，病毒性脑膜炎10例，隐球菌性脑膜炎9例；腰椎穿刺186例次，其中测得颅内压力高于正常范围(以压力80～180 mmHg为正常范围)上限183例次，低于正常范围下限3次。观察组：男32例，女13例；年龄20～78岁，平均(55.29±14.70)岁；化脓性脑膜炎16例，结核性脑膜炎14例，病毒性脑膜炎8例，隐球菌性脑膜炎7例；腰椎穿刺204例次，测得颅内压力高于正常范围上限202例次，低于正常范围下限2次。两组患者性别、年龄、疾病诊断等基本资料比较差异无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

穿刺前准备：医生床边讲解穿刺及配合流程，安置体位。穿刺针选择与进针方式：选择20G腰椎穿刺针进行穿刺，进针方式根据医生以往实践经验，无明确的要求。穿刺过程观察：医生留取脑脊液，护士在旁协助并观察患者的意识、瞳孔、脑脊液流速。穿刺后平卧时间宣教：协助患者平卧6 h，护士床边教育并记录颅内压力及患者主诉。

1.2.2观察组

成立项目小组，成员包括感染科护士、感染科医生、麻醉科医生、供应室护士。在维普、万方、中国知网、PubMed等数据库中以“中枢感染，腰椎穿刺，并发症，低颅压性头痛，central infection，lumbar puncture，post-lumbar puncture headache”为关键词和主题词进行检索，得到相关文献232篇，运用Johns Hopkins证据评价工具[5]进行证据评价，最终纳入文献11篇。结合患者实际临床情况及科室开展条件，采纳了适合科室开展的措施形成穿刺管理流程。穿刺前准备：医护共同床边讲解穿刺及配合流程，包括体位及配合要点。穿刺针选择与进针方式：护士在文献循证和观察实践的基础上建议医生首选24G穿刺针，与脊髓纵行纤维平行进针[6]，但医生在穿刺实践中因24G穿刺针较细软穿刺成功率降低，增加患者疼痛程度，故护士改推荐医生选择可行性较强的22G为主的穿刺针[7]。穿刺过程观察：让脑脊液自然流出留取标本，避免抽吸，护士在旁协助并观察患者的意识、瞳孔、脑脊液流速。穿刺后平卧时间宣教：综合证据建议腰椎穿刺后平卧1 h[7]，但医生认为虽然有文献证据支撑，仍未形成国内指南，在患者提出疑问时无法权威解释。护士在医生和患者中进行可行性调查，最终形成2 h的可接受平卧时间。2 h的平卧时间并非一成不变，穿刺后护士根据患者病史、年龄、性别和第一次测压值进行分层管理，并持续动态跟踪。患者颅内压力低于正常范围下限时去枕平卧6 h；大于等于正常范围上限时，平卧30 min，指导活动四肢，30 min后协助床上翻身，鼓励2 h内下床活动，如患者下床后出现头痛再指导床上休息，继续平卧并鼓励患者多饮水。

1.3 评价方法

分别记录两组患者穿刺后即刻、平卧2 h后(观察组)或平卧6 h后(对照组)和穿刺24 h后3个时间点的头痛、舒适度、因恐惧或逃避心理而拒绝或延迟腰椎穿刺。头痛以疼痛数字评分法(Numeric Rating Scales，NRS)评估，无疼痛为0分，难以忍受的最剧烈疼痛为10分[8]。舒适度选取2017 年神经系统疾病患者腰椎穿刺共识指南[2]的颈部不适及腰背痛两项常规主诉，形成“去枕平卧让我颈部不适”和“我觉得现在腰背痛”两条评价指标，采用Likert 4级计分法，1分为非常同意，4分为非常不同意，分数越高说明越舒适[2]。恐惧心理以3个时间点询问患者腰椎穿刺复查的意愿来评价，计算公式为表达“拒绝或延迟”意愿的例次/腰椎穿刺患者总例次×100%。

1.4 统计学方法

将所有数据导入Excel软件建立数据库，采用SPSS 20.0软件进行描述性统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，分类资料采用频数、百分比进行统计描述。

2 结果

2.1 两组患者穿刺后头痛数字评分比较

穿刺后即刻、平卧结束后及穿刺24 h后3个时间点的头痛数字评分对照组分别为(2.03±0.27)分、(2.01±0.23)分、(2.01±0.30)分，观察组分别为(2.00±0.26)分、(1.97±0.31)分、(1.99±0.28)分，观察组穿刺后3个时间点的头痛数字评分略低于对照组，但差异不明显。其中，观察组腰椎穿刺24 h后仍有4例头痛大于3分，1例平卧补液1 d后好转，2例平卧3 d后好转，1例至出院头痛仍未缓解，但自诉不影响生活；对照组腰椎穿刺24 h后仍有2例头痛大于3分，1例平卧补液1 d后好转，1例平卧3 d后好转。

2.2 两组患者穿刺后颈部和腰背部舒适评分比较

穿刺后即刻、平卧结束后和穿刺24 h后3个时间点的颈部和腰背部舒适评分观察组分别为(1.80±0.60)分、(2.21±0.57)分、(3.44±0.56)分，对照组分别为(1.59±0.59)分、(1.78±0.63)分、(1.58±0.59)分，观察组各时间点舒适度评分均高于对照组。

2.3 两组患者对腰椎穿刺的恐惧心理比较

穿刺后即刻、平卧结束后和穿刺24 h后3个时间点对腰椎穿刺有恐惧心理的患者观察组占比分别为61.8%、30.4%、16.7%，对照组占比分别为94.6%、87.6%、80.1%，观察组较对照组低。

3 讨论

3.1 穿刺后平卧时间与腰椎穿刺后低颅压性头痛无关

低颅压性头痛是腰椎穿刺术最常见的并发症，与穿刺针过大或垂直切割纵形纤维导致脑脊液从硬脊膜漏出、一次性脑脊液收集过多等原因有关。脑脊液容量减少，一方面使脑血管机械性扩张，刺激血管壁上的痛敏组织引发头痛，另一方面使大脑下移，牵引颅腔痛觉敏感结构而引起头痛[9]。站立位或高枕卧位可因重力原因，诱发或加重头痛的发生，因此，传统腰椎穿刺管理中常规建议术后去枕平卧。但有证据表明，无论持续时间或体位如何，卧床休息不能预防腰椎穿刺后头痛的发生[3]。文献显示，与早期活动相比，卧床休息对腰椎穿刺后头痛发生率的影响无相关证据支持，卧床时间长短对腰椎穿刺后低颅压性头痛的发生率没有发现显著的统计差异[10-11]。Kim等[7]也提出在预防腰椎穿刺后低颅压性头痛方面，平卧1 h与平卧4 h同样有效。本研究中两组患者各时间点的头痛评分无明显差异，不受卧床时间长短影响，与其他研究结果一致。

3.2 循证改进实践可提高中枢感染患者腰椎穿刺的管理效果

Choi等[12]提出腰椎穿刺后会增加患者背痛发生率，不建议长时间卧床休息。中枢感染患者，腰椎穿刺测得颅内压力往往大于等于正常范围，随着穿刺针工艺和穿刺手法的改进，缩短穿刺后去枕平卧时间并不会引起低颅压性头痛。但基于研究结果向临床实践转化的滞后性，教科书中并未提出缩短腰椎穿刺后平卧时间，也没有对应的腰椎穿刺管理指南或规范对平卧时间进行规定，这给医护宣教腰椎穿刺后缩短平卧时间带来压力。本项目在循证的基础上结合患者意愿和医生认可，经过实践，患者在舒适度及恐惧心理等方面明显改善，提升了患者体验，保障了腰椎穿刺检查可以按诊疗计划准确执行。